内科护理应急预案规范流程完整版讲解.docx
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内科护理应急预案规范流程完整版讲解
心内科-猝死病人的应急预案规范流程
猝死
判断、紧急
处理
记录
1．心肺复苏。
（1）立即心前区捶击。
（2）保持气道通畅、人工呼吸。
（3）胸外心脏按压。
2．建立静脉通路——（遵医嘱用药）。
3．复苏后处理——（心电监护、对症处理）。
4．无家属，请总机协助联系，若病人挽救无效死亡，待家属到院后，通知尸体工。
5．通知医生、护士长。
1．抢救后6小时内补写重症记录。
2．家属有质疑，按要求封存相关物品和资料。
呼吸科-病人咯血的应急预案规范流程
体位
紧急处理
记录
1．立即通知医生，并安抚患者
2．保持呼吸道通畅。
（1）嘱病人尽量咯出血块，勿屏气。
（2）出现窒息，取头低位顺位引流，叩击病人背部，必要时配合
器官插管。
（3）吸氧。
3．立即建立静脉通路——（遵医嘱用药）。
4．监测生命体征——（观察病情变化及用药反应，并记录）。
做好记录，做好交接班。
大咯血
立即判断
紧急处理
立即通知
医生
安抚患者，消除紧张心理
呼吸科-肺栓塞的应急预案规范流程
体位
紧急处理
记录
1．持续氧气吸入。
2．立即建立静脉通路——（遵医嘱抗凝溶栓治疗）。
3．立即通知医生。
4．严密观察病情变化。
（1）心包监护，尤其观察心率饱和度。
（2）鉴别凝血象。
（3）观察用药反应。
（4）若出现心脏骤停，行心脏复苏。
做好相关记录。
绝对卧床——半卧位。
呼吸科-气胸的应急预案规范流程
体位
处置
记录
1．通知医生。
2．持续高流量吸氧。
3．备好相关急救物品——（配合医生进行胸腔抽气减压或闭式引流式）。
4．安慰患者，嘱其勿用力咳嗽。
5．遵医嘱用药。
观察病情并记录。
卧床——平卧或半卧位，勿过多搬动患者。
呼吸科-呼吸衰竭的应急预案规范流程
体位
紧急处理
记录
1．通知医生。
2．保持呼吸道通畅。
（1）鼓励病人咳嗽，并协助翻身叩背促进排痰。
（2）及时吸痰。
3．氧气疗法——遵医嘱调节氧流量。
4．建立静脉通路——遵医嘱调节氧流度。
5．病情观察
（1）观察意识及生命体征的变化。
（2）监测血氧饱和度及血气分析。
（3）观察痰液的颜色、性质和量。
（4）观察用药反应。
6．做好上呼吸机准备。
做好相关记录。
绝对卧床——平卧位或半卧位。
消化科-上消化道大出血的应急预案规范流程
体位
紧急处理
记录
1．立即通知医生。
2．迅速建立静脉双通路——遵医嘱用药、输血等。
3．安慰患者，并嘱其禁食水。
4．病情观察并记录。
（1）观察意识及生命体征的变化。
（2）监测血常规等情况。
（3）观察呕血、便血的性质、颜色、量。
（4）注意24小时出入水量。
（5）必要时测中心静脉压。
5．做好相关准备——下三腔管准备或手术准备。
做好相关记录。
绝对卧床——平卧位头偏向一侧或抬高床头15°~30°。
消化科-出血坏死性胰腺炎的应急预案规范流程
卧位
紧急处理
记录
1．通知医生。
2．迅速建立静脉双通路——遵医嘱补液、用药等。
3．安慰患者、嘱其禁食水。
4．病情观察。
（1）观察生命体征。
（2）观察腹部症状与体征。
（3）监测血淀粉酶、电解质等。
5．做好相关准备。
（1）胃肠减压准备：
按操作流程。
（2）手术准备。
做好相关记录。
卧床——疼痛时可取前倾坐位。
内分泌科-酮症酸中毒的应急预案规范流程
卧位
紧急处理
记录
1．通知医生。
2．建立静脉双通路——遵医嘱用药。
3．观察病情变化
（1）观察意识及生命体征的变化。
（2）观察尿量，及时采取各种化验标本。
（3）记录24小时出处水量。
4对症处理——昏迷者按昏迷病人护理常规护理。
做好相关记录。
绝对卧床——注意保暖。
内分泌科-低血糖的应急预案规范流程
卧位
紧急处理
记录
1．立即测指尖血糖，通知医生。
2．能进食者立即进食数片饼干或糖果。
3．遵医嘱静脉注射高渗糖。
4．观察意识及生命体征变化。
5．多测血糖。
做好相关记录。
立即卧床休息，安慰病人。
血液科-化疗药物外渗时的应急预案规范流程
制止药物
继续外渗
局部处理
记录
1．通知医生和护士长。
2．遵医嘱局部冷敷或封闭治疗。
3．观察局部情况。
1做好记录。
2做好交接班。
1．立即停止药物输入。
2．用生理盐水冲洗头皮针后拔出。
血液科-输血反应的应急预案规范流程
制止继续输血
紧急处理
记录
1．重新建立静脉通路，遵医嘱用药。
2．观察病情。
（1）观察生命体征变化。
（2）根据不同反应类型观察相应变化。
3．对症处理遵医嘱进行对症治疗，并给予心理护理。
1做好相关记录。
2做好交接班。
1．立即停止输血，按要求保留血袋。
2．通知医生和护士长，必要时上报医务部。
肾内科-急性肾衰竭的应急预案规范流程
限制活动
紧急处理
记录
1．通知医生。
2．遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。
3．病情观察
（1）观察尿液颜色、性质、量，记录24小时出入水量。
（2）少尿期测每小时尿量。
（3）观察意识及生命体征变化。
（4）监测血电解质。
（5）观察用药反应。
4．对症处理。
（1）遵医嘱用药。
（2）做好透析治疗准备。
做好相关记录。
绝对卧床休息。
饮食指导
1．少尿期严格控制入水量及钾、盐的摄入。
2．进食高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。
神经内科-高渗药物20%甘露醇外渗时的应急预案规范流程
制止药物
继续外渗
局部处理
记录
1．遵医嘱局部处理。
（1）冰袋冷敷。
（2）50%硫酸镁湿敷。
（3）如局部皮肤有破损，清洁换药并涂消炎药膏。
2．局部观察。
（1）外渗部位消肿情况。
（2）有无冷湿敷并发症：
冻伤等。
做好相关记录并严格交接班。
1．立即停止输液。
2．用无菌注射器回抽漏于皮下的药液后拔针。
神经内科-脑疝的应急预案规范流程
保持呼吸
道通畅
术前准备
记录
1．做好相关化验检查。
2．用物准备。
3．备皮。
做好护理记录。
1．立即平卧，头偏向一侧。
2．清楚口腔及呼吸道分泌物。
3．给予氧气吸扩。
4．做好气管插管准备。
遵医嘱用药
1．立即通知医生。
2．迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。
观察病情
心电监护，监测生命体征瞳孔、意识的变化。
神经内科-病人坠床时的应急预案规范流程
轻者
重者
记录
1．通知医生，病情允许，方可搬动病人。
2．通知家属，由医生向其交待病情。
3．遵医嘱进行相关检查。
4．对症处理：
配合医生清创换药等
5．观察病情。
1．做好相关记录。
2．做好交接班。
3．通知护士长。
病人坠床
通知医生
通知护士长
通知医生
病情允许，方可搬动病人
观察病情
1．搬至床上，加用床档。
2．向家属明确留陪护的重要性。
神经内科-输错液、液体混浊的应急预案规范流程
停药
观察病情
记录
1．通知医生和护士长。
2．监测意识及生命体征变化。
3．观察有无过敏反应、发热反应等。
做好相关记录。
1．立即停止药物输入——按要求留存。
2．更换液体及输液管。
处置
遵医嘱用药——备好抢救物品、抢救用药。
肿瘤科-化疗药物外渗时的应急预案规范流程
制止继续输血
观察病情
记录
1．遵医嘱局部处理。
（1）解毒剂局部封闭。
（2）局部冷敷或药物外敷。
2．局部观察。
1．做好记录。
2．严格交接班。
1．立即停止药物输入。
2．用生理盐水冲洗头皮针后拔出。
肿瘤科-过敏性休克的应急预案规范流程
一般处理
对症处理
记录
1．备抢救用药——遵医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素等。
2．严密观察生命体征——根据病情遵医嘱对症处理。
做好相关记录。
1．平卧、保暖、吸氧。
2．迅速建立静脉通路——遵医嘱用药。
停药
立即停药。
肿瘤科-鼻咽癌病人鼻出血的应急预案规范流程
体位
局部处理
记录
1．通知医生。
2．嘱病人流入咽部的血液吐出，避免打喷嚏。
3．对症处理——（配合医生采取止血措施）。
4．病情观察——（注意止血情况）。
做好记录。
取半卧位，安慰病人。
肿瘤科-脑瘤病人癫痫发作的应急预案规范流程
保持呼吸
道通畅
处置
记录
1．遵医嘱用药。
2．观察病情——注意意识、瞳孔变化、眼凝视及转头方向、持续时间等。
3．备皮。
做好记录并交班。
立即平卧，头偏向一侧。
体位
1．通知医生。
2．及时清除呼吸道分泌物，口内置牙垫或口咽通气道。
3．立即吸氧。
安全防护
1．发作时注意力勿用力按压病人肢体。
2．加床档，床旁有人看护。
肿瘤科-Ⅳ度骨髓抑制的应急预案规范流程
肿瘤科-心源性休克的应急预案规范流程
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