4调解档案卷宗.docx
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4调解档案卷宗
人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员：
调解日期：
立卷人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
5
人民调解协议书
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
人民调解申请书
申请人:
姓名 性别 民族 身份证号
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人：
姓名 性别 民族 身份证号
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项1、
当事人申请事项2、
当事人申请事项3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：
①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年月日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间：
地点：
参加人：
被调查人：
记录：
调查人（签名）：
被调查人（签名）：
记录人（签名）：
人民调解记录
时间：
地点：
当事人：
参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）:
当事人（签名盖章或按指印）:
人 民 调 解 员（签名）:
记录人（签名）:
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号:
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人
姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
备注：
此表由人民调解委员会填写
人民调解协议书
编号：
当事人
姓名 性别 民族 身份证号
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人
姓名 性别 民族 身份证号
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访事由:
回访时间:
回访情况:
回访人（签名）:
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人:
封底
立卷人：
审核人：
立卷日期：
年月日
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