上半年护理核心制度考核内容10项.docx

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上半年护理核心制度考核内容10项

2017年上半年护理核心制度考核内容（10项）

1、分级护理制度

1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

2、分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

病人入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》中的分级护理原则，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3、护士根据医嘱做好病人一览表及床头分级护理标识：

特级护理为黄色，一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理无标识。

4、严格遵照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》护理要点和医院的分级护理工作标准对病人实施护理。

附件：

分级护理要点

1、对特级护理患者的护理包括以下要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实施床旁交接班。

2、对一级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

3、对二级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

4、对三级护理患者的护理包括以下要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

2、患者身份识别制度

1、医务人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，让患者或家属陈述患者姓名，至少应同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

2、对使用移动护理及不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、昏迷、神志不清等危重患者、气管切开、气管插管及机械通气患者、新生儿、不同语种等）、成批救治的伤员（≥2人时），必须使用腕带作为患者身份识别信息的载体。

3、通过腕带扫描确认患者身份的同时，仍需有声核对。

附：

腕带使用操作规范

1、腕带上标明患者的病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断等。

2、腕带经两人核对确认无误后，一般佩戴于患者上肢，上肢有残疾可佩戴于下肢。

佩戴的部位皮肤应完整、血运良好。

3、护理人员在给患者佩戴腕带时，做好解释工作，取得合作。

严禁医务人员或患者及家属随意将腕带取下。

4、转床或腕带有破损污染时，及时更换，并做到二人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致，并落实相关记录与交接。

5、转科时，由转入科护士及时核对并更换患者腕带。

3、执行医嘱制度

1、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、性别、床号、药名、剂量、用法和时间再执行。

2、执行医嘱必须签名并注明时间。

若遇到副反应较大或需密切观察药物对病人的影响时，需有1名医生协助执行，并做好相应处理的准备。

3、临时医嘱执行前应打印临时医嘱执行单，双人核对确认后执行，并在临时医嘱单上签全名和实际执行时间。

4、长期医嘱应由两位护士核对确认，打印长期执行单并签名。

5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

6、病人手术、分娩后执行术后或产后医嘱。

7、一般情况下不执行口头医嘱。

抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，执行者须复诵一遍，医生确认无误后方可执行，抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱，执行时间为抢救当时时间。

4、护理查对制度

一、医嘱查对制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员。

2、医师下达医嘱后，要复查一遍。

护士发现医嘱违反法律、法规；规章或者诊疗技术规范规定时，应及时向开具医嘱的医师提出。

3、医嘱执行前，需经两人核对确认无误后方可执行，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

4、医嘱需班班核对，每日由主班护士和护士长或高年资护士组织总查对一次。

二、服药、注射查对制度

1、服药、注射前必须严格执行“三查七对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名和用法。

2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期、批号，如不符合要求或标签不清不得使用。

用数种药物时注意有无配伍禁忌。

3、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做药物过敏试验设皮试记录本，皮试结果需两人确定。

4、发药、注射前必须核对床号、性别、病人自述或家属代述姓名（佩戴腕带者需核对腕带），正确无误后方可执行。

5、发药、注射时均需带服药单及注射单，若病人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。

6、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时待病人服下方可离开。

7、使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，并用后保留安瓿。

三、输液查对制度

1、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、药液有无变质，同时注意批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。

2、配液前认真查对输液单，加入药液后须签名，标明时间；配液后检查药瓶内有无细小颗粒、混浊、变色等。

用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

3、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过敏试验。

4、输液前后和续接液体时必须核对输液执行单上的床号、性别、病人自述或家属代述姓名（佩戴腕带者需核对腕带），正确无误后方可执行。

5、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核实无误后方可执行。

四、输血查对制度

1、抽血配型查对：

根据输血及血液制品的申请单，经双人核对患者姓名、床号、性别、血型（含Rh因子），并与患者核实后方可执行。

2、血液交接查对：

与输血科核对配发血记录单，查采血日期及有效期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破损，确认无误后方可接收。

3、输血查对：

查患者与供血者交叉配血报告结果。

②查配发血记录单与血袋标签上供血者的编码、血型（含Rh因子）、血袋号、血液品种及血量是否相符。

③查血液品种及血量是否与医嘱相符。

④以上查对内容须经两人核对，确认无误后在配发血记录单上签核对者姓名和时间。

⑤输血时查对：

由两名医护人员携带病历共同到患者床旁核对：

床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液品种及血量等，确认与输血报告相符，再次核对血液后进行安全输血，在临时医嘱单、配发血记录单上签执行者姓名和时间。

5、输血质量过程监管制度

1、确定输血后，责任护士根据输血申请单核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断，采集血样。

2、在标签上标明科室、患者姓名、床号及住院号并贴于血标本上，输血申请单上注明采血者姓名。

3、将贴有标签的血标本与输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库）。

4、科室工作人员携带血液运输专用箱，并按操作标准取回血液。

5、血液取回后，执行安全输血制度，并认真填写输血评估单和输血安全护理单。

6、安全输血制度

1、输血前有两名护理人员核对配发血记录单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

2、输血时，由两名医护人员携带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，对意识不清或有语言障碍不能确认患者的，需与家属共同确认，同时确认腕带标识。

核对无误后签字。

用符合标准的输血器进行输血。

3、血液自输血科领取后，在室温下放置15-30分钟。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀，血液内不得加入任何药物。

4、输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，输血前15分钟速度要慢，每分钟20滴，严密观察有无不良反应，再根据需要调整速度，如出现异常情况及时处理。

6、输血完毕后，护理人员将输血记录单和配发血记录单贴在病历中，血袋保留24小时后按医疗垃圾处置。

7、值班、交接班制度

1、病房护士按护理部规定的班次轮流值班。

值班人员必须坚守工作岗位，履行职责。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室；在接班者未接班前，交班者不得离开岗位。

3、交班者必须在交班前完成本班各项工作，遇到特殊情况，与接班者共同处理后方可离去。

4、交班前交班护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重、手术患者和新患者，做好交班前的自查工作，给下一班做好必需物品的准备，接班护士详细阅读交班报告及护理记录，了解患者动态，掌握病情。

5、接班者如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查问。

6、交接班时如发现问题，由交班者负责。

接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。

7、病房建立护理交班报告和物品、药品等交接班簿。

交班报告书写要求字迹整齐、清晰、简明扼要。

8、护士长在交班前应掌握患者动态，合理安排护理工作。

附：

交接班方式和要求

1、集体交接班

（1）早晨集体交接班时，应严肃认真地听取夜班交班内容，要求做到书面、口头、床前交接。

（2）白班、夜班下班前应互相进行书面、口头、床头交接班。

其中重症病人必须重点交班。

2、交班内容

（1）住院病人总人数、出入院、转科、分娩手术、死亡人数，以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊处置病人（如次日晨禁食）。

须下一班执行的事项，在交班本上提示性记录。

（2）医嘱执行情况，重症病人的护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况。

对未完成的工作，也应向接班者交代清楚。

（3）常备药品及抢救物品、器械、仪器等的数量。

抢救器械保持备用状态。

（4）交接班者共同巡视检查病房，病人是否外出，要明确外出原因，病房是否达到清洁、整齐、安静、舒适的要求及各项制度落实情况。

（5）床头交接班要交病情、输液及滴速，有无渗漏；特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、压疮、烫伤等变化；病人卧位是否正确；床铺是否整洁、干燥，各种导管有无脱出或阻塞，是否通畅，引流液颜色、性状、量和病人情绪。

8、护理文件书写补充规定

护理文件书写严格执行《安徽省护理文件书写规范（2015版）》。

根据《护理文件变更批准制度》要求，经临床使用、护理质量管理委员会讨论确定后，对《六安市人民医院护理文件书写要求细则（2015-07-01）》内容进行部分修订。

填写补充要求如下。

一、《体温单》

1、2015年10月16日起全院统一启用疼痛曲线的绘制。

具体要求见疼痛评分填写说明。

二、《医嘱单》（含执行单）

1、根据《病历书写规范》（2015版），护士执行医嘱需要手写签字并注明执行时间，辅助检查医嘱，护士不签字。

急诊标本的采集需执行者签字并注明执行时间。

2、2014年3月27日调整长期医嘱单模版，全院统一执行长期医嘱双人核对并签名。

3、如同一病人同一时间段有数条医嘱，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。

4、同一组医嘱满页续打印时，建议仅在一页上签字即可。

5、执行长期医嘱后，要求在相应的执行单上签时间及姓名。

6、输液执行单（含长期、临时）打印一式两份，一份放在治疗室执行后打钩，一份放在病房执行后签执行时间、姓名。

实行移动护理的病区打印一份放治疗室。

三、《住院患者入院护理评估记录单》

1、由责任护士本班内完成。

护士应根据表格内容逐项对病人进行评估，凡有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项的应在“其他”栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需作评估或未涉及项目划“／”。

不空项、缺项。

2、各项评估内容应由护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得。

3、年龄应注明“岁”或几个“月”或几“天”。

4、入院诊断应与医生首次病程录的诊断一致。

5、住院患者生活自理能力按《Barthel指数评定量表》评分。

Barthel评分<60分每日评估，有变化时随时评估并记录；无变化时每周记录一次。

≤10岁的患儿，不需Barthel评分。

6、跌倒坠床按《Morse跌倒/坠床风险评估单》评分。

Morse评分≥25分时采取相关防护措施；Morse评分≥45分时需动态评估（每周评估一次，病情变化时随时评估并记录）。

7、管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。

（1）入院时无管道的，导管滑脱评分划“／”。

（2）评分≥8分，每天至少评估记录一次；评分≥13分，每班评估记录一次，同时启用《管道滑脱危险因素动态评估单》，管道评分发生变化时随时评估记录，无变化时每日记录。

8、Braden评分按《Braden压疮风险评分表》评分。

（1）Braden评分≤13～17分，每周评估记录1次；Braden评分≤12分可申报难免压疮，每周评估记录2次。

病情变化随时评估记录。

（2）压疮患者应评估压疮部位、范围及程度，同时填写《压疮上报表》上报科护士长、伤口护理小组、护理部；使用《六安市人民医院压疮护理记录单》。

9、疼痛评分按《疼痛评估量表》评分。

无痛时填“0”，意识障碍的患者不评估，疼痛评分划“／”。

10、入科宣教：

根据医院要求及科室实际宣教在相应内容上打“√”。

宣教后要求患者或家属签字确认。

11、责任护士根据评估情况（病人的生理、心理、社会问题、阳性体征及各项评分超过正常值等）制定相应的护理计划并施行相应的护理措施。

四、《住院患者护理记录单》

1、住院患者护理记录单记录内容包括生命体征、疼痛评分、意识、伤口情况、引流情况、医嘱执行情况等，动态观察记录病情变化及措施。

2、楣栏要求逐项填写。

转科、搬床应及时修改信息，在原科室、床号后括号内填写新科室或床号。

3、导管记录要求：

（1）三类导管的引流液每日记录，二类导管及一类导管的引流液必须班班记录引流液的量及性状，同时填写在体温单上。

（2）记录多管道时，要分类、分行记录，导管滑脱评分总分记录在最后一行。

5、疼痛评分

（1）普通病房使用细则:

①入院2小时内完成评估；术后即刻进行评估；有变化随时评估。

②评估分值＞3分均需给予相应处理措施，在护理单记录、体温单相应的时间段录入。

（2）癌痛规范化示范病房使用细则：

①入院2小时内完成评估；术后即刻进行评估，6小时再评估1次；有变化随时评估。

②评估分值≤3分，予以相应处理措施，每日评估1次直至0。

③评估分值＞3分的患者，每日评估2次，至3分时改为每日评估1次直至0分，并予以相应处理措施。

④评估分值＞5分的患者，遵医嘱给予镇痛剂处理后，半小时至1小时内再评估1次。

⑤疼痛处理后半小时需进行效果评价，即记录疼痛再次评分或后续处理。

6、医嘱“记录24小时尿量”，需在体温单上总计即可。

7、护理记录单上记录血压时，除医嘱有特殊要求外，每班记录脉搏、呼吸一次。

医嘱下达“心电监护”时，每小时记录生命体征，有异常时随时记录。

8、多重耐药菌感染病人，医生下达“接触隔离”医嘱，要求护士落实隔离措施并记录。

五、《围手术期护理记录单》

1、与《住院患者护理记录单》连续使用，不参加页码编码。

2、二次手术时不需使用《围手术期护理记录单》，直接在《住院患者护理记录单》记录手术相关内容。

六、《健康教育记录单》/《手术患者健康教育记录单》

1、按病情需要进行健康教育，并及时记录。

2、如同一日期宣教数条内容，只须在开始行和末行写明日期和签名，中间打双点。

3、转科患者需重新填写《健康教育记录单》或《手术患者健康教育记录单》。

八、《住院患者转运交接单》

1、一般资料、转运情况及转运风险告知内容由转出科室护士填写，交接情况经双方确认后由转入科室护士填写。

2、转运交接登记本同步使用。

3、从手术室直接转入ICU的，不再填写转运交接单。

4、转出及转入科室均需就专科及特殊情况分别进行记录。

九、其他

1、2014年5月1日起新入院患者使用统一印刷的《血糖记录单》和《安全输血护理单》。

2、普通病房使用《危重患者护理记录单》，ICU使用含有格拉斯哥评分的《ICU危重患者护理记录单》。

3、2016年6月8日起，护理电子病历满页打印并由责任组长或责任护士审核签名。

9、护患沟通与告知工作制度

1、护士对患者实行责任制护理，健康教育、康复指导和及时告知应贯穿病人入院、住院、出院的整个过程中，及时了解病人需求解决问题。

（1）入院2小时内完成病人的入院宣教（包括温馨提示）。

（2）手术前日完成对手术病人的健康教育和相关告知内容。

（3）特殊检查应及时向病人进行检查前相关配合知识宣教并有记录。

（4）进行简单用药指导，特殊用药时告知并记录。

（5）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

（6）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

（7）对高难度、风险性有创操作，操作前必须提前告知病人或其家属，该项操作目的、必要性、操作方法、注意事项以及由此带来的不适，或有可能发生的意外情况，取得患者配合。

必要时由病人或代理人签字。

（8）护士接到出院通知后，应将口头告知与书面指导相结合，并发放健康教育处方。

2、每月进行一次病区内工休座谈会和病人满意度调查、反馈，以加强护患沟通。

3、门诊护士执行首问负责制，做好预检分诊指导工作，向候诊病人进行健康教育。

4、手术室按术前访视制度做好病人在手术室期间（术前、术后）的安全管理和沟通告知工作。

10、医院患者入、出院护理工作制度及服务流程

一、医院患者入院护理工作制度及服务流程

（一）医院病房应当建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。

（二）病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。

要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。

（三）责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。

包括：

病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。

同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。

（四）责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理评估，并及时记录。

评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。

（五）要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。

同时，及时与医师沟通患者有关情况。

（六）要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。

（七）新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。

二、医院患者出院护理工作制度及服务流程

（一）医院病房应当建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。

（二）应当根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院流程及注意事项。

（三）要结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：

饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。

（四）要为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。

（五）有条件的医院应当为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形式提供随访服务。

（六）完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。

三、转院转科

1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位、科室沟通，确保接收部门获知病情并做好准备。

2、患者转院转科前，由责任护士及经治医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情、途中可能出现的风险等。

3、完善转院转科病历记录，转院时应将必要资料备妥随同转院转科，保障医疗信息资料连续性。

4、转院、转科途中可能遇到情况的有处理预案和具体准备措施。

5、转科时填写好《转科交接登记本》，交接时经现场核对后签字确认。