抗心律失常药.docx
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抗心律失常药
第22章抗心律失常药
正常传导:
窦房结→结区→房室结→希蒲氏纤维
心律失常分类:
慢速型:
起搏慢、传导慢—阿托品、异丙上腺素治疗。
快速型:
心率快、节律快,如早搏、心动过速等——抗心律失常药治疗
第一节心律失常的电生理学基础
一、正常心肌电生理
1.膜电位:
静息电位(内负外正,极化状态)
动作电位:
离子内流,去极—复极
0相:
Na+、Ca++内流,去极
1相:
K+外流,快速复极相
2相:
缓慢Ca++内流,少量Na+内流,K+外流
3相:
K+外流
4相:
静息电位,自律细胞,舒张期自动去极
2.细胞分类:
快反应细胞:
心工作肌、传导细胞,Na+内流启动,膜电位大,去极及传导快。
慢反应细胞:
窦房结、房室结,Ca++内流启动,电位小,去极慢,传导慢。
细胞受损(缺血):
跨膜K+浓度差↓膜电位↓
快通道失活,快→慢反应细胞,舒张电位接近阈电位,自律性↑。
3.膜反应性和传导速度
传导速度取决0相膜电位的大小,膜电位大—传导快;膜电位小—传导慢
4.有效不应期(ERP)
复极至-60mV前,对刺激不产生扩布传导(Na+通道失活)
5.自律性:
细胞自动发放节律兴奋性的能力,取决4相去极速度。
去极速度快(坡度大)——自律性高
去极速度慢(坡度小)——自律性低
第二节心律失常电生理机制
(一)冲动形成异常
1.自律性异常
(1)正位起搏点异常—窦性心动过缓(过速)
(2)异位起搏点
①4相去极速度↑—自律性↑(心律失常)
②最大舒张电位负值↓—接近阈电位—自律性↑
2.后去极和触发活动
后除极:
继0相除极后的震荡除极,频率快,振幅小,引起触发激动。
早后除极:
发生在2、3相,Ca++内流↑引起,复极过长易发生。
晚后除极:
发生在4相,Ca++内流诱发Na+内流所致。
(二)冲动传导异常
1.单纯传导障碍:
传导减慢,可致传导阻滞
2.折返激动:
是指冲动沿曲折环型通路再次激动起源部位,是心
律失常的基础。
【解剖环路】
①窦房结附近—形成房颤、房扑;
②房室结附近,侧支返回心房—预激综合征;
③蒲氏纤维穿入心内膜→伸向心外膜;
【功能性环路】单向传导阻滞,加缓慢传导。
第三节抗心律失常药的电生理基础
(一)降低自律性
①增大舒张电位(促K+外流),远离阈电位。
②上移阈电位
③抑制4相Na+、Ca++内流,自律性↓
(二)抑制后除极:
钙拮抗药阻滞Ca++内流,抑制晚后除极。
(三)改变传导、终止折返激动
(1)改善传导,取消单向传导阻滞(苯妥英钠)
(2)减慢传导,变单向→双向阻滞(奎尼丁)
(四)延长有效不应期(ERP),终止折返
药物改变“动作电位时程”(APD),也改变ERP.
(1)延长ERP>APD:
ERP绝对延长(奎尼丁)
(2)缩短APD>ERP:
ERP相对延长(利多卡因)
(3)相邻细胞不均一的ERP→均一化。
【药物分类】
I类药:
钠通道阻滞药
IA类:
中等(30%)抑制Vmax,减慢传导,抑制复极,如奎尼丁。
IB类:
轻度抑制(10%)Vmax,加速复极,如利多卡因。
IC类:
显著阻滞(50%)Vmax,明显减慢传导,对复极影响小,如氟卡尼、普罗帕酮等
Ⅱ类药:
ß受体阻断药,普萘洛尔、美多洛尔
Ⅲ类药:
延长复极药物,胺碘酮、索他洛尔
Ⅳ类药:
钙拮抗药,维拉帕米、地尔硫卓
第四节常用药物
(一)IA类奎尼丁(quiniding)
金鸡钠树皮中生物碱,为右旋体
【作用】阻滞Na+通道强,抑制K+外流弱
1.降低自律性:
抑制4相Na+内流,除极坡度↓对异位起搏点强
2.减慢传导:
抑制0相Na+内流,抑制传导,变单向→双向阻滞,终
止折返。
3.延长ERP:
抑制K+外流,ERP绝对延长(心房、心室、蒲氏纤维)
4.加快心率,血压↓:
抗迷走及α阻断作用。
【应用】广谱药,治疗和预防早搏、心动过速,房颤、房扑,转律作用强。
【不良反应】毒性大;发生率1/3。
1.金鸡钠反应(胃肠、中枢症状)
2.心血管毒性:
心衰、室性过速(蒲氏纤维自律性↑);奎尼丁晕厥:
室颤(心内传导阻滞)、停搏——静注异丙肾、或阿托品,电复律等。
低血压。
3.过敏:
包括血管神经性水肿、血小板减少等。
普鲁卡因胺:
作用与奎尼丁相似,较弱,无抗迷走、α阻断作用。
主要治疗室性心律失常。
(二)IB类利多卡因(lidocaine)
治疗严重室性心律失常的重要药物,选择性作用于蒲氏纤维,仅用于室性心律失常。
【作用】抑制Na+内流,促K+外流
1.降低自律性:
抑制4相Na+内流,促K+外流,使致颤阈值↑,防治室颤重要药。
2.相对延长ERP:
促K+外流,抑制2相Na+内流,缩短APD>ERP
—消除折返。
3.对传导的影响:
治疗量无明显影响;心肌缺血或大剂量;
4.抑制传导—变单向为双向阻滞;
低血钾时;促K+外流,膜电位↑,加速传导。
给药:
口服首过消除明显,需静注;半分钟见效,维持20分钟。
【应用】窄谱,仅防治室性心律失常:
心梗、手术等严重室性心动过速、室颤,起效快,为首选药。
【不良反应】心血管及中枢神经系统。
苯妥英钠
对心肌作用与利多卡因相似(仅作用蒲氏纤维);还与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。
【应用】主要治疗室性心律失常;治疗强心苷中毒伴房室传导阻滞疗效好(改善传导);对室上性有一定效果。
美西律(mexiletine,慢西律)
化学结构、作用与利多卡因相似,可口服、静注。
治疗室性心律失常(强心苷中毒、心梗、手术等),常用于维持利多卡因的治疗。
不良反应:
静注见心动过缓、传导阻滞、BP↓
禁忌:
心衰、心源性休克、传导阻滞。
妥卡尼(tocainide)
利多卡因衍生物,作用与用途相似利多卡因,口服,治疗各种室性心律失常,偶致粒细胞缺乏、再障贫血。
(三)IC类
普罗帕酮(propafennone)显著阻滞Na+通道,强于奎尼丁,局麻作用
【作用】1.抑制传导:
抑制0相Na+内流(心房、心室、蒲氏纤维)。
2.降低自律性:
对蒲氏纤维、心室肌明显
3.阻断ß受体、轻度负性肌力及抗钙作用。
4.减慢传导>延长ERP→引起心律失常
【应用】广谱,室性、室上性心律失常。
【不良反应】常见胃肠反应;严重可见传导阻滞、心衰、体位性低血压等。
二、II类药—ß受体阻断药
常用药物:
普萘洛尔,美多洛尔等。
交感兴奋,儿茶酚胺↑,自律性↑传导↑,ERP缩短→诱发心律失常。
普萘洛尔
【作用】1.阻断ß受体发挥作用
2.抑制儿茶酚胺引起的晚后除极
3.高浓度膜稳定作用;阻滞Na+通道,抑制传导(抑制房室结、蒲氏纤维传导);促K+外流,自律性↓(窦房节、心房、蒲氏纤维)。
4抗心肌缺血作用。
【应用】主要用于室上性心律失常
窦性心动过速(焦虑、甲亢)—疗效好
房颤、房扑—心室率↓
室性心律失常(运动、情绪)—有效。
三、III类药—选择性延长复极的药物
主要抑制复极过程,延长APD、ERP\还阻滞多种离子通道(K+、Na+、Ca++)。
胺碘酮(乙胺碘呋酮)
口腹吸收慢,不规则,个体差异大,排泄满慢,长者达数月。
结构相似T3、T4。
【作用】
1.降低自律性:
窦房结↓蒲氏纤维↓(阻滞离子通道)
2.制传导:
窦房结、蒲氏纤维(阻滞Na+、Ca++)
3.长期使用显著延长APD、ERP(阻滞K+)
4.非竞争性阻断αβ受体,阻断T3、T4与受体结合,扩冠脉,降低心肌耗氧作用。
【应用】广谱:
:
各种室性、室上性心律失常
房颤、房扑—转律作用
室性(早搏、心动过速)疗效80%
【不良反应】
剂量大、时间长,心动过缓、血压↓传导阻滞等;肺纤维化(罕见,激素治疗)影响甲状腺功能(亢进或减退)。
索他洛尔(sotalol)
为ß受体阻断药,降低自律性、抑制房室结传导;阻滞K+通道,延长APD(心房、心室肌、蒲氏纤维),延长复极时间。
【应用】广谱用于各种心律失常,尤其严重室性心律失常(心梗伴严重心律失常),不良反应较少。
四、Ⅳ类药—钙拮抗药
阻滞外钙内流,产生抗心律失常作用。
硝本地平反射加快心率,无抗心律失常作用。
维拉帕米【抗心律失常作用】
1.阻滞外钙内流,抑制后除极
2.阻滞4相钙内流:
窦房节、房室结自律性↓心率↓
3.阻滞0相钙内流:
窦房节、房室结传导↓
4.延长窦房节、房室结ERP:
阻滞钙通道,使通道恢复开放时间延长。
【应用】广谱
1.室上性、房室结折返心动过速—疗效显著
2.房颤、房扑—心室率↓
3.心肌缺血(梗死)、强心苷中毒室性早搏—有效。
五、其他类
腺苷(adenosine)
为内源性嘌呤核苷酸,是代谢中间产物,体内重要的活性成分。
静注起效迅速、短暂,t1/210秒,需快速给药,以防到达心脏前被代谢。
【作用】作用于腺苷A受体
1.激活G蛋白偶联K+通道,促K+外流,膜超级化,自律性↓(窦房节、房室结)。
2.抑制房室结传导、ERP延长。
3.抑制交感活性,阔血管等。
【应用】阵发性室上性心动过速,能迅速终止折返性室上性失常。
第四节用药原则及合理用药
用药不当,药物都能产生冲动、传导障碍——致心律失常作用,IC类用于心梗恢复期频法早搏,病死率高安慰剂2.3倍。
强调适应症、个体化治疗,不要滥用。
(一)一般原则:
先用单药,需要时联合用药;以最小剂量达满意疗效;先考虑降低危险性,再考虑缓解症状。
(二)合理用药
窦性心动过速—维拉帕米、ß受体阻断药
房性早搏—可不用药,频发用维拉帕米、ß受体阻断药等。
房颤、房扑—转律奎尼丁(先强心苷)、普鲁卡因胺等;减慢心室率—ß阻断药、维拉帕米、强心苷等。
阵发性室上性心动过速—多由房室结折返引起,
急性:
维拉帕米,也可ß阻断药、强心苷;
慢性(预防):
强心苷、奎尼丁、普鲁卡胺。
室性早搏—先选普鲁卡因胺、美西律等
心梗急性期:
静注利多卡因
强心苷中毒:
苯妥英钠
阵发性室性心动过速—利多卡因、普鲁卡因胺、美西律等
心室纤颤——利多卡因、也可普鲁卡因胺
时间安排:
3学时
重点内容:
⑴心律失常的心肌电生理基础。
⑵奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米等的药理作用、应用及不良反应。
⑶对不同的心律失常常选用的药物有那些
难点内容:
心律失常的心肌电生理基础;药物对心脏的自律性、传导性及不应期的影
响。
作业思考题:
⑴钙通道阻断药维拉帕米、β-受体阻断药普萘洛尔、利多卡因抗心律
失常作用特点及应用。
⑵治疗窦性心动过速、房颤、房扑、阵发性室上性心动过速、强心苷中毒所致心律失常、心室纤颤常选用那些药物治疗。