新生儿家庭访视记录表.docx
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新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表（0-7天内）
姓名：
李四编号□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女1
9未说明的性别
出生日期
20100328
身份证号
021
家庭住址
凤凰村二组
父亲
姓名：
张三
职业：
务务
联系电话2142
出生日期1988-1-2
母亲
姓名：
王五
职业：
务农
联系电话
出生日期1988-2-1
出生孕周38周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称县医院
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
1/□
新生儿窒息 1无2有（轻中重）
1
是否有畸型 1无2有
1
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
3
新生儿出生体重 3.5kg
出生身长 48cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
1
体温37℃
呼吸频率26次/分钟
脉率130/分钟
面色1红润2黄染3其他
1/□
前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他
1
眼 1未见异常2异常1
四肢活动度1未见异常2异常
1
耳 1未见异常2异常1
颈部包块1无2有
1
鼻1未见异常2异常1
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
1/□
口腔1未见异常2异常1
肛门1未见异常2异常
1
心肺1未见异常2异常1
外生殖器1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常1
脊柱1未见异常2异常
1
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
1
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
1
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
1/□/□/□
本次访视日期2010年3月30日
下次随访地点：
家中
下次随访日期2010年4月25日
随访医生签名：
李文丽
填表说明
1．姓名：
填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：
按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3．身份证号：
填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：
分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：
指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：
询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼：
当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：
当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：
当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：
当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：
当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：
肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：
上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：
当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：
当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：
当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：
根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
新生儿家庭访视记录表（28天）
姓名：
李四编号□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女1
9未说明的性别
出生日期
20100328
身份证号
021
家庭住址
凤凰村二组
父亲
姓名：
张三
职业：
务务
联系电话2142
出生日期1988-1-2
母亲
姓名：
王五
职业：
务农
联系电话
出生日期1988-2-1
出生孕周38周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称县医院
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
1/□
新生儿窒息 1无2有（轻中重）
1
是否有畸型 1无2有
1
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
3
新生儿出生体重 3.5kg
出生身长 48cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
1
体温37℃
呼吸频率26次/分钟
脉率130/分钟
面色1红润2黄染3其他
1/□
前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他
1
眼 1未见异常2异常1
四肢活动度1未见异常2异常
1
耳 1未见异常2异常1
颈部包块1无2有
1
鼻1未见异常2异常1
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
1/□
口腔1未见异常2异常1
肛门1未见异常2异常
1
心肺1未见异常2异常1
外生殖器1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常1
脊柱1未见异常2异常
1
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
1
转诊1无2有
原因：
机构及科室：
1
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
1/□/□/□
本次访视日期2010年4月25日
下次随访地点：
村卫生室
下次随访日期2010年9月28日
随访医生签名：
李文丽
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：
李四编号□□－□□□□□
项目
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
2010-6-28
体重（kg）
7上中√下
上中下
上中下
身长（cm）
60上中√下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
1
皮肤
1未见异常2异常
1
前囟1闭合
２未闭1.5cm×2.0cm
2
眼1未见异常2异常
1
耳1未见异常2异常
1
出牙数（颗）
心肺1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常
1
脐部1未见异常2异常
1
四肢1未见异常2异常
1
佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
1
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
1
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1
—————
血红蛋白值（g/L）
—————
户外活动 小时/日
1
服用维生素D IU/日
0
发育评估1通过2未过
1
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1
其他
无
转诊
1无2有1
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
2010-9-28
随访医生签名
李文丽
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：
指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月时：
皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
（2）3月龄时：
皮肤：
当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼：
当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：
当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
出牙数：
按实际出牙数填写。
心肺：
当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：
肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
脐部：
无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：
上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：
男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
（3）6月龄和8月龄时：
皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
4．户外活动：
询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：
填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：
按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。
每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：
填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：
根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
3岁儿童健康检查记录表
姓名：
李四编号□□－□□□□□
随访日期
2010年3月5日
体格发育
体重14.5g（上中√下）
身长95cm（上中√下）
体格发育评价
1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖1
体格检查
面色1
1红润2异常
步态1
1正常2异常
眼1
1未见异常2异常
耳1
1未见异常2异常
心肺1
1未见异常2异常
肝脾1
1未见异常2异常
发育评估
行为1
1通过2未过
社交1
1通过2未过
幼儿期
患病情况
1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病
7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他
1/□/□/□/□/□/□/□/
过敏史
1无2有1
其他
转诊
1无2有1
原因：
机构及科室：
指导
1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防1/□/□
随访医生签名
李文丽
填表说明
1．体重、身长：
指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2．步态：
有跛行判断为异常。
3．眼：
无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。
4．耳：
当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
5．心肺：
未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。
6．肝脾：
腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。
7．行为：
当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。
8．社交：
当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。
9．其他：
当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
10．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
第1次产前随访服务记录表
姓名：
张三编号□□－□□□□□
填表日期
2009年12月10日
填表孕周周
8周
丈夫姓名
李四
丈夫年龄
24
丈夫电话
孕次
2
产次
1
末次月经
2009年10月5日
预产期
2010年7月12日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他□/□/□
妇科手术史
1无 ２有1
孕产史
1流产12死胎3死产4新生儿死亡
身高
165cm
体重
50kg
体质指数
18.36
血压
120/80mmHg
听诊
心脏：
1未见异常2异常1
肺部：
1未见异常2异常
1
妇科检查
外阴：
1未见异常2异常1
阴道：
1未见异常2异常
1
宫颈：
1未见异常2异常1
子宫：
1未见异常2异常
1
附件:
1未见异常2异常
1
辅助检查
血常规
血红蛋白值120g/L白细胞计数值4*109/L
血小板计数值200*109/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3霉菌4其他1/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性1
HIV抗体检测*
1阴性2阳性1
总体评估
1未见异常2异常1
转诊1无2有1
原因：
机构及科室：
下次随访日期
2010年2月2日
随访医生签名
李文丽
填表说明
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：
为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：
怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：
指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：
此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：
可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：
孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：
填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：
根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
11.辅助检查：
血常规：
白细胞数量为：
4*109/L
12．总体评估：
根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
13．转诊：
若有需转诊的情况，具体填写。
14．下次随访日期：
根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
15．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：
李四编号□□－□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期
孕周（周）
16-20周
21-24周
25-36周
37-40周
主诉
恶心、呕吐
体重（kg）
70
产
科
检
查
宫底高度（cm）
18
腹围（cm）
胎心率（次/分钟）
160
血压（mmHg）
120/80
/
/
/
血红蛋白值（g/L）
120
尿蛋白*
0
其他检查*
B超
血糖筛查
分类
1未见异常1
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转诊
1无2有1
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
2010-5-20
随访医生签名
李文丽
填表说明
1．孕周：
为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：
填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：
填写此次测量的体重。
4．产科检查：
按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：
血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：
进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：
若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8．分类：
根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
9．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
10．转诊：
若有需转诊的情况，具体填写。
11．下次随访日期：
根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
12．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
产后访视记录表
姓名：
编号□□－□□□□□
随访日期
产后7天之内
体温
37℃
一般健康情况
良好
一般心理状况
良好
血压
120/80mmHg
乳房
1未见异常2异常 1
恶露
1未见异常2异常 1
子宫
1未见异常2异常 1
伤口
1未见异常2异常 1
其他
分类
1未见异常2异常 1
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养1/2/3/4/5
转诊
1无2有
1
原因：
机构及科室：
下次随访日期
产后第14天
随访医生签名
李文丽
填表说明
1．本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：
对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：
测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：
对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：
根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：
可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：
若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名：
编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1已恢复2未恢复
□
指导
1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1．一般健康状况：
对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：
如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：
对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：
根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：
若产妇已恢复，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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