新生儿家庭访视记录表.docx

1、新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表（0-7天内）姓名： 李四 编号性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系电话 2142出生日期 1988-1-2 母亲姓名：王五职业：务农联系电话 出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/新生儿窒息1无 2有 （轻 中 重）1是否有畸型1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查3新生儿出生体

2、重 3.5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 呼吸频率 26 次/分钟脉率 130 /分钟面色1红润 2黄染 3其他 1/前囟 1.5 cm 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出

3、4其他 1转诊 1无 2有原因： 机构及科室： 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/本次访视日期 2010 年 3月 30 日下次随访地点：家中下次随访日期 2010 年 4 月25 日随访医生签名：李文丽填表说明1姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名之男或之女。2出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。3身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。4父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。6新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过

4、，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。四肢活

5、动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。8指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。新生儿家庭访视记录表（28天）姓名： 李四 编号性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别

6、出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号021家庭住址凤凰村二组父亲姓名：张三职业：务务联系电话 2142出生日期 1988-1-2 母亲姓名：王五职业：务农联系电话 出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/新生儿窒息1无 2有 （轻 中 重）1是否有畸型1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查3新生儿出生体重 3.5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 呼吸频率 26 次/分钟脉率 130 /

7、分钟面色1红润 2黄染 3其他 1/前囟 1.5 cm 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1转诊 1无 2有原因： 机构及科室： 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/本次访视

8、日期 2010 年 4月 25 日下次随访地点：村卫生室 下次随访日期 2010 年 9 月 28 日随访医生签名：李文丽1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 李四 编号项目3月龄6月龄8月龄随访日期2010-6-28体重（kg） 7 上中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm）60 上中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润2黄染3其他1皮肤1未见异常2异常1前囟1闭合 未闭 1.5 cm 2.0 cm2眼1未见异常2异常1耳1未见异常2异常1出牙数(颗)心肺1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脐部1未见异常2异常1四肢1未见异常2异常1佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1佝偻病体征1

9、无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿1肛门/外生殖器1未见异常2异常1血红蛋白值（g/L）户外活动 小时/日1服用维生素DIU/日0发育评估 1通过 2未过1两次随访间患病情况1未患病 2患病1其他无转诊1无2有 1原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1 1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防 下次随访日期2010-9-28随访医生签名李文丽填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常

10、，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国7岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3体格检查（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。（2）3月龄时：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。出牙数：按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未

11、见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。4户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则

12、为不通过。7两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。3岁儿童健康检查记录表姓名： 李四 编号随访日期 2010 年 3 月 5 日体格发育体重 14.5 g（上 中 下） 身长 95 cm（上 中 下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 1体格检查面色 11红润 2异常 步态 11正常 2异常 眼 11未见异常 2异常 耳 11未见异常 2异常 心肺 11未见异常 2异常 肝脾 1

13、1未见异常 2异常 发育评估行为 11通过 2未过 社交 11通过 2未过 幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 1/过敏史1无 2有 1其他转诊1无 2有 1原因： 机构及科室： 指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 1/随访医生签名李文丽填表说明1体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国7岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。2步态：有跛行判断为异常。3眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。4耳：当耳道无异常分泌

14、物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。5心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。6肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。7行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。8社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。9其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。10指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。第1次产前随访服务记录表姓名： 张三 编号填表日期2009

15、年 12 月10 日填表孕周周8周丈夫姓名李四丈夫年龄24丈夫电话孕 次2产 次1末次月经 2009 年10月 5 日预 产 期 2010 年 7 月 12 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 /妇科手术史1无有 1孕产史1流产 1 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高165cm体重50kg体质指数18.36血压120 /80 mmHg听 诊心脏：1未见异常2异常 1肺部：1未见异常2异常 1妇科检查外阴：1未见异常2异常 1阴道：1未见异常2异常 1宫颈：1未见异常2异常 1子宫：1未见异常2异常 1附件:

16、1未见异常2异常 1辅助检查血常规血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值 4*109 /L血小板计数值 200*109 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 1 /梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 1HIV抗体检测*1阴性 2阳性 1总体评估 1 未见异常 2异常 1转诊 1无 2有 1原因： 机构及科室： 下次随访日

17、期 2010 年 2 月 2 日随访医生签名李文丽填表说明1本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。3孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。4产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。5末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。6预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。7既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。8家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。9孕产史：

18、根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。10体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。11.辅助检查：血常规：白细胞数量为：4*109/L12总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。13转诊：若有需转诊的情况，具体填写。14下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。15随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。第25次产前随访服务记录表姓名：李四 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)16-20周21-24周25-36周37-40周主 诉恶心、呕吐体重 （kg）70产科检查宫底高度（cm） 18腹围（cm）胎心率（

19、次/分钟） 160血压（mmHg）120/80/血红蛋白值（g/L）120尿蛋白*0其他检查*B超血糖筛查分 类1未见异常 12异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转 诊1无 2有 1原因： 机构及科室： 1无 2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 下次随访日期2010-5-20随访医生签名李文丽填表说明1孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。2主诉：填写孕

20、妇自述的主要症状和不适。3体重：填写此次测量的体重。4产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。5血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。6血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。7其他检查：若有，填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。8分类：根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。9指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。10转诊：若有需转诊的情况，具体填写。11下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。产后访视记录表姓名： 编

21、号随访日期产后7天之内体温37一般健康情况良好一般心理状况良好血压 120 / 80 mmHg乳 房1未见异常 2异常 1恶 露1未见异常 2异常 1子 宫1未见异常 2异常 1伤 口1未见异常 2异常 1其 他分 类1未见异常 2异常 1指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 1/2/3/4/5转 诊1无 2有1原因： 机构及科室： 下次随访日期产后第14天随访医生签名李文丽填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血

22、压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件4产后42天健康检查记录表姓名： 编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1已恢复 2未恢复 指 导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他 /处 理1结案2转诊原因： 机构及科室： 随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。