1、新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表(0-7天内)姓名: 李四 编号性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号021家庭住址凤凰村二组父亲姓名:张三职业:务务联系电话 2142出生日期 1988-1-2 母亲姓名:王五职业:务农联系电话 出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/新生儿窒息1无 2有 (轻 中 重)1是否有畸型1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查3新生儿出生体
2、重 3.5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 呼吸频率 26 次/分钟脉率 130 /分钟面色1红润 2黄染 3其他 1/前囟 1.5 cm 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出
3、4其他 1转诊 1无 2有原因: 机构及科室: 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/本次访视日期 2010 年 3月 30 日下次随访地点:家中下次随访日期 2010 年 4 月25 日随访医生签名:李文丽填表说明1姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名之男或之女。2出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如。3身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。4父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。5出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。6新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,若做过
4、,询问是否通过;若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。7.查体眼:当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。耳:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时,判断为未见异常,否则为异常。鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。口腔:当无唇腭裂、高腭弓,无口炎或鹅口疮时,判断为未见异常,否则为异常。心肺:当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。四肢活
5、动度:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。皮肤:当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。肛门:当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。 外生殖器:当男孩无阴囊水肿、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。8指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。新生儿家庭访视记录表(28天)姓名: 李四 编号性 别0未知的性别 1男 2女 19未说明的性别
6、出生日期2 0 1 0 0 3 2 8 身份证号021家庭住址凤凰村二组父亲姓名:张三职业:务务联系电话 2142出生日期 1988-1-2 母亲姓名:王五职业:务农联系电话 出生日期 1988-2-1 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 县医院 出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其他 1/新生儿窒息1无 2有 (轻 中 重)1是否有畸型1无 2有 1新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查3新生儿出生体重 3.5 kg 出生身长 48 cm喂养方式1纯母乳2混合3人工1体温 37 呼吸频率 26 次/分钟脉率 130 /
7、分钟面色1红润 2黄染 3其他 1/前囟 1.5 cm 2.0 cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 1眼 1未见异常 2异常 1四肢活动度 1未见异常 2异常 1耳 1未见异常 2异常 1颈部包块 1无 2有 1鼻 1未见异常 2异常 1皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4其他 1/口腔 1未见异常 2异常 1肛门 1未见异常2异常 1心肺 1未见异常 2异常 1外生殖器1未见异常 2异常 1腹部 1未见异常 2异常 1脊柱 1未见异常2异常 1脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 1转诊 1无 2有原因: 机构及科室: 1指导 1喂养指导 2母乳喂养 3护理指导 4疾病预防指导 1/本次访视
8、日期 2010 年 4月 25 日下次随访地点:村卫生室 下次随访日期 2010 年 9 月 28 日随访医生签名:李文丽1岁以内儿童健康检查记录表姓名: 李四 编号项目3月龄6月龄8月龄随访日期2010-6-28体重(kg) 7 上中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm)60 上中 下 上 中 下 上 中 下体格检查面色1红润2黄染3其他1皮肤1未见异常2异常1前囟1闭合 未闭 1.5 cm 2.0 cm2眼1未见异常2异常1耳1未见异常2异常1出牙数(颗)心肺1未见异常2异常1腹部1未见异常2异常1脐部1未见异常2异常1四肢1未见异常2异常1佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1佝偻病体征1
9、无2颅骨软化3方颅4枕秃5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿1肛门/外生殖器1未见异常2异常1血红蛋白值(g/L)户外活动 小时/日1服用维生素DIU/日0发育评估 1通过 2未过1两次随访间患病情况1未患病 2患病1其他无转诊1无2有 1原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指导1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1 1喂养指导2母乳喂养3疾病预防 1喂养指导2预防意外伤害3疾病预防 下次随访日期2010-9-28随访医生签名李文丽填表说明1填表时,按照项目栏的文字表述,将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常
10、,请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国7岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3体格检查(1)满月时:皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。(2)3月龄时:皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。眼:当无斜视、结膜炎、泪囊炎时,判断为未见异常,否则为异常。耳:当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。出牙数:按实际出牙数填写。心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未
11、见异常,否则为异常。腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,判断为未见异常,否则为异常。(3)6月龄和8月龄时:皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。4户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。6发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则
12、为不通过。7两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。8指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。3岁儿童健康检查记录表姓名: 李四 编号随访日期 2010 年 3 月 5 日体格发育体重 14.5 g(上 中 下) 身长 95 cm(上 中 下)体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 1体格检查面色 11红润 2异常 步态 11正常 2异常 眼 11未见异常 2异常 耳 11未见异常 2异常 心肺 11未见异常 2异常 肝脾 1
13、1未见异常 2异常 发育评估行为 11通过 2未过 社交 11通过 2未过 幼儿期患病情况1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他 1/过敏史1无 2有 1其他转诊1无 2有 1原因: 机构及科室: 指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 1/随访医生签名李文丽填表说明1体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国7岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。2步态:有跛行判断为异常。3眼:无发炎、流泪或分泌物,无沙眼结膜炎、泪囊炎,判断为未见异常,否则为异常。4耳:当耳道无异常分泌
14、物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。5心肺:未闻及心音异常及心脏杂音,肺呼吸音无异常,判断为未见异常,否则为异常。6肝脾:腹部触诊,未触及肝脾异常增大,判断为未见异常,否则为异常。7行为:当能交替脚步上楼梯,会骑三轮车,会临摹圆圈,开始会扣上和解开扣子时,判断为通过,否则为不通过。8社交:当知道自己的性别、名字、年龄和地址,能识别主要颜色(红、黄、蓝)时,判断为通过,否则为不通过。9其他:当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。10指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。第1次产前随访服务记录表姓名: 张三 编号填表日期2009
15、年 12 月10 日填表孕周周8周丈夫姓名李四丈夫年龄24丈夫电话孕 次2产 次1末次月经 2009 年10月 5 日预 产 期 2010 年 7 月 12 日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他 /妇科手术史1无有 1孕产史1流产 1 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高165cm体重50kg体质指数18.36血压120 /80 mmHg听 诊心脏:1未见异常2异常 1肺部:1未见异常2异常 1妇科检查外阴:1未见异常2异常 1阴道:1未见异常2异常 1宫颈:1未见异常2异常 1子宫:1未见异常2异常 1附件:
16、1未见异常2异常 1辅助检查血常规血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值 4*109 /L血小板计数值 200*109 /L 其他 尿常规*尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 1 /梅毒血清学试验*1阴性 2阳性 1HIV抗体检测*1阴性 2阳性 1总体评估 1 未见异常 2异常 1转诊 1无 2有 1原因: 机构及科室: 下次随访日
17、期 2010 年 2 月 2 日随访医生签名李文丽填表说明1本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。2填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。3孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。4产次:指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。5末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。6预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。7既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。8家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。9孕产史:
18、根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。10体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。11.辅助检查:血常规:白细胞数量为:4*109/L12总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。13转诊:若有需转诊的情况,具体填写。14下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。15随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。第25次产前随访服务记录表姓名:李四 编号项 目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)16-20周21-24周25-36周37-40周主 诉恶心、呕吐体重 (kg)70产科检查宫底高度(cm) 18腹围(cm)胎心率(
19、次/分钟) 160血压(mmHg)120/80/血红蛋白值(g/L)120尿蛋白*0其他检查*B超血糖筛查分 类1未见异常 12异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 指 导1个人卫生2膳食3心理4运动1个人卫生2膳食3心理4自我监护5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养1个人卫生2膳食3心理4分娩准备5母乳喂养转 诊1无 2有 1原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 下次随访日期2010-5-20随访医生签名李文丽填表说明1孕周:为此次产前检查时的妊娠周数。2主诉:填写孕
20、妇自述的主要症状和不适。3体重:填写此次测量的体重。4产科检查:按照要求进行产科检查,填写具体数值。5血压:血压斜线前填写收缩压,斜线后填写舒张压。6血红蛋白值:进行血常规检查,填写血红蛋白结果。7其他检查:若有,填写此处。包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。8分类:根据此次随访情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。9指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。10转诊:若有需转诊的情况,具体填写。11下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。12随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。产后访视记录表姓名: 编
21、号随访日期产后7天之内体温37一般健康情况良好一般心理状况良好血压 120 / 80 mmHg乳 房1未见异常 2异常 1恶 露1未见异常 2异常 1子 宫1未见异常 2异常 1伤 口1未见异常 2异常 1其 他分 类1未见异常 2异常 1指 导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养 1/2/3/4/5转 诊1无 2有1原因: 机构及科室: 下次随访日期产后第14天随访医生签名李文丽填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。3血压:测量产妇血
22、压,填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。5分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。6指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。7转诊:若有需转诊的情况,具体填写。8随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。附件4产后42天健康检查记录表姓名: 编号随访日期年月日一般健康情况一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房1未见异常 2异常 恶 露1未见异常 2异常 子 宫1未见异常 2异常 伤 口1未见异常 2异常 其 他分 类1已恢复 2未恢复 指 导1性保健2避孕3纯母乳喂养6个月4其他 /处 理1结案2转诊原因: 机构及科室: 随访医生签名填表说明1一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。2血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。4分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。5指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。6处理:若产妇已恢复,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。7随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
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