三甲中医院评审专家组组成及任务分工.docx
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三甲中医院评审专家组组成及任务分工
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自查
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3.1
按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
（21分）
3.１.1临床科室≥5个（内科、外科等），医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
8
1、按《国家中医药管理局关于规范中医医院医院及临床科室名称的通知》命名并行文；完善2008年以来医院文件。
2、更换科室标示。
1、检查2008年以来医院文件；
2、实地检查医院各个角落，落实科室更名。
1、汇报资料中说明；
2、科室更名文件；
3、带领专家参观。
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
实地考查。
医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。
10
同上
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
不符合要求，不得分。
3
按《国家中医药管理局办公室关于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知》执行。
1、取消示范医院、放心药房、医疗中心等；
2、重点专科批文。
1、带领专家参观；
2、展示批文。
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3.2.
按照中医医院临床科室建设及管理指南的相关要求加强科室建设及管理。
（27分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
实地考查。
门诊、病房、急诊设置及设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。
5
1、按国家中医药管理局关于印发26个中医医院科室指南执行。
2、科室认真研读指南后撰写科室设置及设施简介。
1、对照指南和实地情况审查科室设置及设施简介。
2、院领导、中层干部要熟悉全院情况。
3、科室成员熟悉本科室设置及设施简介。
带领专家时主动介绍（注意全院上下口径一致）。
3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设及管理的需要。
查阅本年度人事档案。
人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。
4
1、按科室指南任命科室主官、学术带头人并行文。
2、科室按指南要求后撰写科室人员结构简介，并画出组织结构图。
3、收集个人资质文件。
1、审查任命文件、科室人员简介、资质文件。
带领专家时主动介绍（注意全院上下口径一致）。
3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。
4
1、按科室指南开展中医特色服务项目，并整理目录。
2、中医特色服务项目技术规范文本。
3、中医特色服务项目技术操作记录。
1、检查相关文本；
2、相关人员操作；
3、收费记录等
主动介绍开展的项目；展示操作记录本；主动操作。
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3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析及治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
5
1、按《中医病历书写基本规范》书写病历。
2、每月开展病历点评。
1、加强日常质控；
2、奖优罚差
按规则选取病历
3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
5
1、按《病例讨论制度》开展讨论并记录；
2、病历及开始讨论记录本相符；
3、重点：
死亡患者、手术患者的病历。
按科室讨论记录本倒查归档病案。
按科室讨论记录本倒查归档病案。
3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
未按要求开展继续教育,每人扣1分。
4
1、住院医师经规范化培训档案资料、笔记本；
2、主治医师参加学习班、进修、跟师学习等学分资料、笔记本；
3、副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等学分资料、笔记本。
1、查科室学分资料、课内学习记录本、个人笔记本。
2、模拟访谈。
1、展示左侧资料；
2、熟悉资料，回答访谈。
3.3
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。
无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
4
1、按病种统计，结合本科室实际和特色至少准备2个诊疗方案；
2、格式按国家局方案模式全院统一；
3、结合本科室实际和特色，增加难点分析；
4、建立《诊疗方案制定、修订制度》。
5、全员参及。
1、2011年前方案；
2、2011年以后按国家局要求制定的方案；
3、定期修订的方案；
4、修订依据及相关资料。
1、展示不同时期文本；
2、展示相关要求和资料。
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3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
5
1、最新版本诊疗方案；
2、主任带头，互帮互查，各级掌握；
3、全员背诵，全程使用，全科使用。
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、积极展示
2、奖励优秀
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查3份运行或归档病历。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
4
1、病史资料中体现诊疗方案；
2、治疗过程中体现特色。
1、科内检查
2、质控检查
3、领导检查
4、赏罚明确
1、积极展示
2、奖励优秀
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迎检
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
查阅评审前3年相关资料。
未对中医优势病种的疗效及特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。
4
1、定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案的相关资料；
2、对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
1、定期修订的方案；
2、修订依据及相关资料。
展示资料
3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
查阅相关资料，抽查5份手术病历。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
4
1、结合本科室实际和特色至少准备1个围手术期中医诊疗方案；
2、格式按国家局方案模式全院统一；
3、应用病历。
1、收集应用病历号备查；
2、注意病历质量。
主动提供合格病历。
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3.4
实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
（13分）
3.4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）。
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
4
1、制定医院中医临床路径实施方案
2、在国家中医药管理局制定的200种中医临床路径中选择
3、科室结合本科室实际和特色制定本科临床路径
1、检查文本
2、检查病历
1、展示文本
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。
5
1、熟练记忆
2、互相检查
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、积极展示
2、奖励优秀
3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
4
1、大力推广临床路径
2、奖励使用医师
3、积累使用病历
检查所有使用路径病历
展示病历
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准备
自查
迎检
3.5
严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。
（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1、依据《中医病历书写基本规范》制定病历质控标准
2、有条件可建立病历模板
3、加强三级质控
4、病历质量纳入绩效考核
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
展示病历
3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣0.5分。
5
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。
5
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。
5
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查，加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
1、科内检查
2、领导督查
按专家要求准备处方
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.6
严格执行《中成药临床应用指导原则》。
（12分）
3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近1年10份归档病历。
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。
4
1、辨证使用中成药质量纳入绩效考核
2、按比例抽查，加强质控
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
病历质量
3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
抽查近1年20张中成药处方。
无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。
4
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查，加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
1、科内检查
2、领导督查
按专家要求准备处方
3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。
剂量、用法错误，每张处方扣0.2分。
4
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.7
中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识及基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断及鉴别诊断的准确性不断提高。
（9分）
现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。
9
1、按指南学习、培训
2、完善学习、培训记录
3、重点围绕科室诊疗方案及指南要求的方剂准备
1、科内检查
2、科室互查
3、领导督查
4、模拟评审
5、赏罚明确
1、大胆展示
2、奖励优秀
3.8
按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
（10分）
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。
中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣1分；未达20种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。
10
1、设备科准备资料
2、适当购置
3、科室制定操作流程
4、积极应用并做好记录
1、检查文本
2、检查记录
3、检查操作
1、展示文本
2、展示操作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.9
开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
（20分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单
每少1项，扣1分。
10
医务科汇集全院资料，结合国家局要求准备技术项目目录
检查文本
展示文本
★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
6
提供上年度报表
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
实地考查，并抽查2个病区。
病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。
4
1、在病区建立中医综合治疗室并配备装备
2、培训医护人员掌握中医综合治疗技术
3、中医综合治疗室治疗登记本
1、考核人员
2、检查登记
同左
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数及门诊人次的比例达到规定要求。
（12分）
3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。
查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣2分）。
3
1、按《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》生产、使用自产制剂
2、药剂科提供中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证
3、清理不符合要求制剂
1、检查制剂注册许可证
2、检查无许可证制剂是否符合《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求，并准备说明文本
展示制剂
★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅上年度的统计资料，并抽查核实。
每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。
7
1、中药处方比例纳入绩效考核
2、鼓励多用中药
1、科内检查
2、领导督查
1、在汇报中主动提出比例达标
2、展示原始数据
3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。
每低于标准1个百分点，扣0.5分。
2
升级会员 