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内儿科指导书

内儿科临床诊断指导书

总论

诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（问诊、查体、实验室检查、辅助检查）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。

临床诊断是确定进一步治疗疾病的基础和前提。

诊断内容

1、病史采集：

问诊，通过医患交流了解疾病发生与发展的过程。

2、症状和体征症状对作出初步诊断有重要作用，体征对临床诊断的建立有主导作用。

3、体格检查对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象。

4、实验室检查通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的组织标本等进行检查。

5、辅助检查如心电图、内镜检查，临床上常用的各种诊断操作技术等。

诊断步骤

一、搜集资料

1、病史：

详尽而完整的病史可以大部分诊断问题。

病史采集要全面系统、真实可靠。

2、体格检查：

在问诊的基础上进行全面系统而重点深入的体检，边查边问、边想边查、验证核实、融会贯通，以保证资料的完整性、真实性和准确性。

3、化验和辅助检查：

可以使临床诊断更为及时而准确。

二、分析综合材料

将得到的材料进行综合归纳、分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里，总结患者的主要问题，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进一步分析综合，形成假设、印象，就是初步诊断。

作为进一步诊断的前提或实验性治疗的方向。

三、验证或修正诊断

诊断不可能一次完成，需要不断的反复的实践才能真正的诊断明确。

临床诊断思维的原则

1、实事求是的原则

2、“一元论”原则就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则

3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则

4、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的诊断

5、首先考虑可治的疾病

6、简化思维程序的原则

临床诊断思维的误区

1、病史资料不完整、不确切，不能反应疾病进程和动态。

2、观察不细致或检验结果误差。

3、先入为主、主观臆断，妨碍了全面客观的搜集和分析资料。

4、医学知识不足，缺乏临床经验。

问诊

问诊是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程。

通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。

问诊技巧

1、从礼节性的交谈开始

2、一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问

3、避免暗示性提问和逼问

4、避免重复提问

5、避免使用有特定意义的医学，语言要通俗

6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况

问诊内容

一、一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病历陈述者及可靠程度等

二、主诉

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊的主要原因。

三、现病史

是病史的主题部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊疗过程。

1、起病情况与患病时间

详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。

2、主要症状的特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。

3、病因与诱因

问诊应尽可能的了解与本次发病有关的病因与诱因，有助于对疾病的诊治和预防。

4、病情的发展与演变

包括在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。

5、伴随症状

在主要症状的基础上又同时出现的一系列的其他症状，常常是诊断鉴别的依据。

6、诊治过程

本次就诊前患者已经接受过其他诊疗单位治疗，应询问诊断措施和治疗情况。

7、病程中的一般情况

最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲、睡眠与大小便的情况等。

这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的

四、既往史

包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现在疾病有密切关系的疾病。

五、系统回顾

避免在问诊过程中所忽略或遗漏的除现病以外的其他各系统的疾病而设立的问诊内容。

1、头颅五官

2、呼吸系统

3、心血管系统

4、消化系统

5、泌尿生殖系统

6、内分泌系统与代谢

7、造血系统

8、肌肉与骨关节系统

9、神经系统

10、精神状态

六、个人史

1、社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活、爱好等。

2、职业和工作条件工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况与时间。

3、习惯和嗜好起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒或毒品嗜好时间和摄入量。

4、有无不洁性交史，有无患过淋病性尿道炎等。

七、婚姻史

记述已婚或未婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等情况。

八、月经史生育史

初潮的年龄、月经周期、经期天数、经血的量和颜色，经期症状，末次月经日期等。

妊娠和生育次数和年龄，流产的次数，有无死产、手术产及计划生育状况等。

九、家族史询问双亲与兄弟姊妹及子女的健康与疾病情况，有无与遗传有关的疾病。

体格检查

体格检查是医生运用自己的感官或借助传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。

有五种基本方法：

视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

基本检查法

一、视诊

以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。

视诊可以观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。

二、触诊

应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。

分浅部触诊法和深部触诊法。

浅触诊的方法：

以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。

浅触诊适用于体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。

深部触诊法：

主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。

触诊方法：

嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。

三、叩诊

用手指叩击身体某部表面，使之振动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据振动和音响的特点可以判断被检查的器官有无异常。

叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要。

叩诊音分1、清音2鼓音3过清音4浊音5实音。

叩诊方法分间接叩诊法和直接叩诊法。

1、间接叩诊法：

①检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。

②叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。

③叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。

④一个叩诊部位，每次只需连续叩击2～3下，不能连续不断，否则影响叩诊音的分辨。

⑤叩击力量要均匀一致，便于判断叩诊音的变化与比较。

⑥叩击力量的轻重视不同的检查部位、病变性质、范围和位置深浅而定。

轻叩法用于确定心、肝相对浊音界；中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界；重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。

2、直接叩诊法：

检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。

四、听诊

以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否。

在诊断心肺疾病中尤为重要。

常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。

注意不能隔衣听诊。

五、嗅诊

以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。

嗅诊往往能提供具有重要意义的诊断线索。

一般检查

一、全身状态检查

1、性别

2、年龄

3、生命体征

A：

体温腋测法10分钟读数正常值36-37度生理情况下体温有1度左右波动。

B：

呼吸成人呼吸16-18次/分新生儿呼吸约44次/分注意呼吸频率和呼吸节律。

C：

脉搏成人脉搏60-100次/分注意脉率、脉律、动脉壁状态、强弱和脉波。

D：

血压成人血压标准收缩压小于130mmhg，舒张压小于80mmhg。

4、发育与体型

成人发育正常的指标包括：

①头的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致； ④ 坐高等于下肢的长度。

体型是身体各部发育的外观表现。

成年人的体型可分为无力型、正力型、超力型。

5、营养状态

一般用良好、中等、不良三个级别对营养状态进行描述。

营养不良：

体重低于正长常的10%称为消瘦，极度消瘦成为恶病质。

原因1、摄食障碍2、消化障碍3、消耗增多。

营养过度：

超过标准体重的20%以上成为肥胖。

分为外源性肥胖和内源性肥胖。

6、意识状态

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。

根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

7、语调和语态

语调是指言语过程中的音调。

语态是指言语过程的节奏。

8、面容和表情

由于疾病的困扰，病人常有异常的面容和表情。

某些疾病尚可出现特征性的面容和表情，对疾病的诊断具有重要价值。

分为：

1、急性面容 2、慢性面容3、贫血面容 4、肝病面容5、肾病面容 6、甲状腺功能亢进面容7、粘液性水肿面容8、二尖瓣面容 9、肢端肥大面容10、伤寒面容11、苦笑面容12、满月面容13、面具面容。

9、体位

体位是指患者身体所处的状态

A：

自主体位身体活动自如，不受限制。

B：

被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。

C：

强迫体位患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

10、姿势

姿势是指举止的状态。

11、步态

步态是指走动时的姿态。

当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。

二、皮肤

1、颜色

分苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着和色素脱失。

2、湿度

观察皮肤有无出汗或干燥

3、弹性

皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。

4、皮疹

分斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和荨麻疹。

5、脱屑

注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。

6、皮下出血

直径小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。

片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

检查时，较少的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮面，且表面光滑。

7、蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。

8、水肿

皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。

分为凹陷性水肿、粘液性水肿及象皮肿。

根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。

9、皮下结节注意大小、硬度、部位、活动度及有无压痛。

10、瘢痕

瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。

外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据。

11、毛发

检查时注意毛发的颜色、分布及多少等。

四、淋巴结

正常淋巴结直径一般在0.2-0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，无粘连，无压痛。

检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。

其顺序为：

耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。

浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。

 发现肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度，局部皮肤有无红肿、疤痕及瘘管等。

常规检查

一、头部

1、头发

头皮和头颅检查时应注意头发颜色，疏密度，脱发等情况。

2、头颅

包括大小，外形正常且无异常活动

头颅大小的测量方法：

以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。

3、特殊头型

小颅即小儿囟门过早闭合，方颅为前额左右突出，头顶平坦呈方形，脑积水颅为额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。

4、眼

眼眉，眼睑，瞳孔、眼睑下垂和眼球运动。

5、耳

检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。

6、鼻窦

注意上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和检查方法。

7、口

观察口唇颜色及口腔粘膜，牙及牙龈，舌的颜色和形状。

8、鼻咽，口咽和喉咽

检查方法：

 头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前 2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽后壁，扁桃体肿大分三度；不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或过咽后壁中线者为Ⅲ度。

9、口腔气味

10、腮腺

位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。

二、颈部

1、颈外形

有无包块、瘢痕、血管。

颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘

2、颈部的姿势与运动

颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜（斜颈）。

3、颈部淋巴结

注意锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。

4、颈部血管

包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取30～45 0 的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高。

5、甲状腺

分峡部和侧叶，检查包括视触听。

正常时一般不能见及，触诊可从前面触诊和后面触诊两种方法；检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。

6、气管

位于颈前正中部，检查时将食指和环指置于两侧胸锁关节上，观察中指是否在食指和环指中间，或一中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判定气管是否在中间或偏移。

三、胸部

（一）、胸部的体表标志

骨骼标志：

1、胸骨角

由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。

其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。

2、脊柱棘突

是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：

其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。

3、肩胛下角

为肩胛骨的最下角。

两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。

4、肋脊角

为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。

5、腹上角

为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。

正常约70 0 ~110 0 ，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。

体表划线 

1、前正中线

即胸骨中线。

为通过胸骨正中的垂直线。

2、锁骨中线

通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。

3、腋前线

为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

4、腋中线

为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。

5、腋后线

为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

6、肩胛线

为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。

7、后正中线

即脊柱中线。

为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。

胸部常用的凹陷和分区

1、腋窝

为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。

2、胸骨上窝

为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。

3、锁骨上窝

为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。

4、锁骨下窝

为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。

5、肩胛上区

为肩胛冈以上的区域。

6、肩胛下区

为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。

7、肩胛间区

为两肩胛骨内缘之间的区域。

（二）、胸壁、胸廓与乳房

1、胸壁

着重检查静脉、皮下气肿（ 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿）、胸壁压痛、肋间隙。

2、胸廓 

正常胸廓：

两侧大致对称，呈椭圆形。

异常胸廓：

1、扁平胸2、桶状胸 3、佝偻病胸4、胸廓一侧变形5、胸廓局部隆起6、脊柱畸形引起的胸廓变形。

3、乳房

视诊：

包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。

触诊：

一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。

注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。

（三）、肺和胸膜

1、视诊：

 内容包括：

呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。

A、呼吸运动 正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

三凹征：

上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。

B：

呼吸频率、节律和深度的变化 正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1：

4，节律均匀整齐，深浅适宜。

2、触诊 包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感

胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓动度。

语音震颤 其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。

胸膜摩擦感 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

3、叩诊 

A：

叩诊音分类 有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。

B：

正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与 肺脏的 含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。

一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube's鼓音区。

C：

肺界的叩诊 

肺上界：

即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。

肺前界：

正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。

肺下界：

两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。

病理情况下，肺下界可降低或上升。

肺下界的移动范围：

即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。

一般腋中线和腋后线上的移动度最大。

D、胸部异常叩诊音

 正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时为异常叩诊音。

4、听诊 包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。

 A：

正常呼吸音：

有以下几种：

（ 1）气管呼吸音 

（2）支气管呼吸音，正常人于吼部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可闻及。

（3）支气管肺泡呼吸音，正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可闻及。

（4）肺泡呼吸音。

B：

异常呼吸音：

有以下几种：

（1）异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。

（2）异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。

（3）异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

C：

啰音：

按性质不同可分为下列几种：

（1）湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。

其特点为：

为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。

（2）干啰音，其特点为：

持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。

可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。

D：

语音共振：

可分为以下几种：

支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。

E：

胸膜摩擦音：

最常听到的部位是前下侧胸壁。

（四）、心脏

运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义。

检查的注意事项：

1、一般采取仰卧位或坐位；2、体查时特别是听诊时要求环境安静；查体光线最好是来源于左侧；室温不低于20℃；3、受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；4、者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查；5、认真作好记录，以便全面分析。

1、视诊

A：

心前区隆起与凹陷

正常情况：

心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。

异常情况：

①先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；②大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；③鸡胸和漏斗胸，心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。

B：

心尖搏动

心尖主要由左室构成。

心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。

正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0．5～1．Ocm处，范围以直径计算为2．0～2．5cm。

心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。

C：

心前区异常搏动

（1）、胸骨左缘第2肋间搏动：

见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年。

（2）、胸骨左缘第3～4肋间搏动：

见于右室肥大。

（3）、剑突下搏动：

见于各种原因引起的右室肥大，亦可见于腹主动脉瘤。

（4）、胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动．见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。

2、触诊

心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。

检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指并以指腹触诊。

检查震颤常用于掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。

A：

心尖搏动及心前区搏动

触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。

心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。

而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。

对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别。

另外；心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊以确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。

B：

震颤

震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。

震发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。

一般情况下，震颤见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。

除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。

临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。

触诊有震颤者，多数也可听到响亮的杂音。

但是，通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感，对于某些低音调的舒张期杂音（如二尖瓣狭窄），该杂音不响亮或几乎听不到，听诊不够敏感，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。

C：

心包摩擦感

多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感以收缩期、前倾体位或呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。

3、叩诊

心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状的一种方法。

心脏不含气，叩诊呈绝对浊音（实音）。

心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音心脏。

叩诊耍领：

1）、遵循一定顺序：

心脏叩诊的顺序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。

左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外2～3cm处开始（一般为