急诊专科护理常规.docx

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急诊专科护理常规

一、急诊就诊一般护理常规

1.按轻重缓急对就诊患者进行预检分诊，尽快分配到相应诊室进行专科诊断处理，危重患者直接送入抢救室。

2.对就诊患者做好信息登记，根据病情需要测量生命体征并做好日常工作量统计。

3.每日更换各诊室诊查床单，有污染时随时更换，做好各诊室及通道清洁消毒工作。

4.急诊留观患者给予相应的专科观察护理，危重患者给予多脏器功能支持与监护，并做好记录。

5.严格执行三查七对制度，经常巡视患者、观察药物治疗及输液情况，发现病情变化及时通知医师处理；实行床头交接班制度，预防差错发生。

6.严格实行无菌操作技术、消毒隔离制度，防止交叉感染；严格按护理规章制度和抢救工作流程，及时准确执行医嘱，完善记录各种护理文件，做好安全护理，避免纠纷。

7.保持各种急救物品完好，用后及时更换消毒补充，使其处于备用状态。

8.维持就诊环境，耐心回答患者问题，指导患者接受检查和治疗，做好必要的沟通解释工作和健康知识指导。

二、急诊留观患者护理常规

1.安排患者床位，登记患者信息，核对医嘱及药物，告知患者科室规章制度及留观注意事项，介绍留观环境。

2.及时准确执行医嘱，及时向患者交待输液注意事项和相关病情注意事项，定时巡视患者，发现病情变化，及时报告医师做出快速处理。

3.严格执行交接班制度及查对制度，每班床旁交接班，核对留观患者身份与医嘱执行情况。

4.安排人员护送患者做相关检查，需要住院治疗者协助护送入院。

5.患者离开观察室后登记患者离院时间及去向，做好健康指导并做好终末消毒处理。

6.疑传染病患者，按规定做好消毒隔离工作。

7.无名氏等特殊患者完善登记记录，妥善保管留观病历，及时报告科室主任、护士长及保卫部门等，避免法律纠纷。

8.做好每日留观工作量统计。

三、急诊抢救患者护理常规

1.接诊急诊抢救患者、迅速直接由急救绿色通道进入急诊抢救室。

2.协助患者取合适体位，根据病情采取相应急救措施。

3.准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述2次再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。

4.抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化时及时通知医生。

5.病情平稳后，护送病人至病房，根据病情携带氧气袋、呼吸气囊监护仪等抢救仪器。

6.做好终末处理，补充抢救车内药品、物品，使其处于备用状态。

7.做好各种登记。

四、危重病人护理常规

1.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好病人及家属的入院（科）宣教。

2.及时评估：

包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3.急救护理措施：

快速建立静脉通道，吸氧，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查。

4.卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。

⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

5.严密动态观察病情，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅

9.视病情予以饮食护理

10.做好基础护理，加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：

及时巡视、关心病人，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

五、心搏骤停急救护理常规

【护理评估】

1.迅速判断患者意识，确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。

2.判断患者颈动脉搏动，如无颈动脉搏动应立即行胸外心脏按压。

3.判断呼吸，无反应表示呼吸停止，立即给予人工呼吸。

【护理措施】

1.观察循环复苏及通气效果。

2.迅速建立静脉通道，遵医嘱及时准确地使用抢救药品。

3.严密监测患者生命体征，观察重要脏器功能。

4.严格遵守各项无菌操作，做好各类护理。

5.准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症。

6.备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。

【健康指导】

1.安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。

2.与家属沟通，获得理解和支持。

六、一氧化碳中毒护理常规

【护理评估】

1.观察患者生命体征、心率、瞳孔、四肢张力、昏迷程度、皮肤温度及颜色。

2.观察有无急性中毒的继发症状，如精神障碍、偏瘫、大脑皮质综合征等。

【护理措施】

1.将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。

2.迅速纠正缺氧，给予高浓度氧气吸入，有条件者应尽早行高压氧治疗。

3.监测HbCO的变化。

4.建立静脉输液通道，遵医嘱给药，防治并发症。

5.做好口腔、皮肤等基础护理。

6.高热患者按高热护理常规。

7.昏迷患者按昏迷护理常规。

【健康指导】

做好一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。

七、急性有机磷杀虫剂中毒护理常规

【护理评估】

1.观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。

2.观察用解毒药前后瞳孔的变化。

【护理措施】

1.迅速排除毒物。

2.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。

3.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。

4.密切观察病人神智及生命体征的变化，同时观察病人皮肤是否湿冷，注意保暖。

5.观察药物的不良反应及反跳现象，对于合并肺、脑水肿者给予脱水药、利尿剂，并记录24小时出入液量。

6.定期监测胆碱酯酶活性。

7.做好患者口腔护理。

【健康指导】

1.给予适当的心理疏导。

2.对自杀者的家属，提供情感支持。

3.宣传预防有磷农药中毒的有关知识。

八、多发伤护理常规

【护理评估】

1.了解受伤时间、至伤因素、损伤部位及损伤程度。

2.患者气道情况、呼吸情况。

3.评估患者出血量，尿量及微循环情况。

4.评估患者中枢神经系统情况。

【护理措施】

1.保持呼吸道通畅，及时充分吸氧。

迅速处理呼吸道阻塞，吸净呼吸道分泌物。

2.建立静脉通道，迅速补充血容量。

3.控制活性出血，处理创面。

4.抗休克及对症处理。

5.严密观察病情变化，留置导尿，观察尿量，评估休克状况。

6.加强基础护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

【健康指导】

1.加强营养支持

2.局部患肢保暖，保持肢体功能锻炼。

九、急腹症护理常规

【护理评估】

1.观察患者疼痛发生的部位、时间、程度、性质、影响因素，伴随症状，既往史、女性病人的月经史。

2.监测患者生命体征，有无休克症状。

3.观察患者尿量及有无血尿。

4.如患者伴有恶心、呕吐，观察呕吐物颜色、性质。

【护理措施】

1.严密观察病情，监测生命体征，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。

2.定时观察腹部症状和体征。

3.注意观察有无伴随症状，如呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸、有无腹腔脓肿形成等。

4.对症处理，详细记录液体出入量。

【健康指导】

1.安慰、关心患者，消除患者紧张情绪。

2.适当的向家属、患者说明病情变化有关治疗方法及护理措施的意义，以便配合治疗、护理工作。

十、呼吸困难护理常规

【护理评估】

1.评估患者病史、发病时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。

2.评估患者神志、面容表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸频率、节律、深浅度、体位、胸部体征、心率、心律等。

3.评估血氧饱和度、动脉血气分析及辅助检查等。

【护理措施】

1.协助病人取舒适体位，以减轻呼吸困难。

2.维持气道通畅，指导病人做深呼吸，鼓励和帮助病人进行有效咳嗽、咳痰。

3.给予雾化吸入，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。

4.根据呼吸困难的程度给予不同的氧疗方法，必要时遵医嘱加用呼吸兴奋药或使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察氧疗前后的病情变化。

5.遵医嘱应用支气管扩张药、抗菌药、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。

【健康指导】

1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。

2.指导患者进行正确、有效的呼吸功能训练。

3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。

4.指导患者配合氧疗和机械通气的方法。

十一、电击伤急救护理常规

【护理评估】

1.观察生命体征及瞳孔变化。

2.观察有无出血、休克等症状。

3.评估电灼伤皮肤情况。

【护理措施】

1.保持呼吸道通畅，立即给氧。

2.备齐抢救物品及药品，迅速建立静脉通道，给予静脉补液。

3.呼吸衰竭者遵医嘱给予呼吸兴奋剂，心跳呼吸停止者，立即心肺复苏。

4.复苏后应遵医嘱用药，抢救成功后至少卧床两周。

5.注意防止患者应电击后出现的短暂性意识丧失或头晕等引起的摔伤。

【健康指导】

1.宣传安全用电知识。

2.对有电击伤后遗症者，指导患者自动和被动锻炼。

十二、急性左心衰急救护理常规

【护理评估】

1.评估患者的神志、生命体征、瞳孔变化。

2.观察心率、心律变化及不良反应。

3.观察用药效果。

【护理措施】

1.协助患者取半坐卧位或端坐位，两腿下垂。

2.立即给予氧气吸入，对神志不清或意识丧失模糊以及严重缺氧及呼吸衰竭者给予器官插管。

3.立即建立静脉通道，遵医嘱用药，观察用药效果。

4.持续进行心电监护。

5.准确记录24小时出入量。

6.做好患者安全护理，防止坠床。

7.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。

【健康指导】

1.疾病知识指导。

2.用药指导。

十三、中暑急救护理常规

【护理评估】

1.观察生命体征、心率等变化，特别是体温变化。

2.观察患者精神及意识状态。

【护理措施】

1.卧床休息，室内阴凉通风，保持适宜的温湿度。

2.给予高蛋白、高热量多种维生素饮食，鼓励患者饮水，昏迷者给予鼻饲。

3.中暑衰竭、严重脱水，应按休克护理，对中暑痉挛者除静脉补液外，鼓励患者多饮含盐饮料。

4.严格记录24小时出入量。

5.用药物降温时，如出现血压下降，虚脱等症状，立即报告医生处理。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解预防中暑的常识。

2.做好饮食指导。

十四、毒虫咬伤护理常规

【护理评估】

1.观察患者生命体征、心率、瞳孔及意识。

2.观察患者毒虫咬伤部位及皮肤状况。

【护理措施】

1.给予心电监护，监测生命体征变化。

2.遵医嘱用药，必要时给予血液透析治疗。

3.呼吸困难者给予氧气吸入。

4.对毒虫咬伤部位给予药物外敷。

5.加强基础护理，预防并发症。

【健康指导】

1.指导患者皮肤清洁，干燥，勿抓挠。

2.对患者进行用药和饮食指导。

十五、急性巴比妥类药物中毒护理常规

【护理评估】

1.观察脉搏、呼吸、血压、心率及瞳孔变化。

2.评估患者心理状态。

3.了解用药名称、量、时间。

4.观察洗胃液量、颜色。

【护理措施】

1.常规洗胃，备好抢救设备及物品。

2.卧床休息，给予高热量、高蛋白、易消化饮食，昏迷患者鼻饲或静脉补给营养。

3.遵医嘱用药，必要时记录24小时出入量。

4.呼吸抑制患者，必要时人工呼吸、气管插管、器官切开。

【健康指导】

1.告知患者洗胃的必要性及方法。

2.指导患者用药安全知识。

3.心理护理。

十六、急性酒精中毒护理常规

【护理评估】

1.了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度。

2.评估患者的呼吸及意识状态。

3.评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。

【护理措施】

1.对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。

2.对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂。

3.遵医嘱给予胃黏膜保护剂。

4.保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。

5.做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。

6.对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。

【健康指导】

1.给予心理疏导。

2.交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。

十七、急性食物中毒护理常规

【护理评估】

1.了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。

2.观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量，同时注意腹痛的性质和部位。

3.观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。

【护理措施】

1.对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以催吐、洗胃、导泻。

2.快速建立静脉通道，对症处理。

3.遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。

4.加强饮食管理。

5.重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规护理。

【健康指导】

1.嘱患者注意饮食卫生。

2.勿食腐败变质食物。

十八、溺水护理常规

【护理评估】

1.观察生命体征、心率、瞳孔及意识。

2.观察有无粉红色泡沫样痰。

【护理措施】

1.立即取仰卧位，解松患者衣领，清除口、鼻腔内污物，并拉舌于口外，迅速倒水。

2.心跳呼吸停止者，立即心肺复苏。

3.迅速建立静脉通道，按医嘱正确给药。

4.急性肺水肿患者给予高流量吸氧，出现粉红色泡沫样痰时，湿化瓶内用30%—50%酒精。

5.注意其他合并症，一旦发现及时处理。

【健康指导】

1.用药指导及饮食指导。

2.指导患者溺水的救护常识。

3.对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。

十九、低钾血症护理常规

【护理评估】

1.观察生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况。

2.观察有无咳嗽无力、面色灰暗、口唇发绀、出汗、呼吸浅快。

3.了解相关的检查化验结果。

【护理措施】

1.病情危重者绝对卧床休息，严密观察病情变化，进行动态心电监测。

2.保持呼吸道通畅，及时拍背排痰并清除鼻腔分泌物，给予氧气吸入。

3.给予营养丰富饮食，昏迷或吞咽困难者应给予鼻饲。

4.按医嘱正确执行输液补钾，监测24小时出入量。

5.做好皮肤及口腔护理，保持大便通畅，避免受凉。

【健康指导】

1.疾病知识指导、饮食指导、用药指导。

2.指导患者肢体应坚持功能锻炼，以减少后遗症。

3.心理护理。

2014年5月修订

目录：

一、急诊就诊一般护理常规

二、急诊留观患者护理常规

三、急诊抢救患者护理常规

四、危重病人护理常规

五、心搏骤停急救护理常规

六、一氧化碳中毒护理常规

七、急性有机磷杀虫剂中毒护理常规

八、多发伤护理常规

九、急腹症护理常规

十、呼吸困难护理常规

十一、电击伤急救护理常规

十二、急性左心衰急救护理常规

十三、中暑急救护理常规

十四、毒虫咬伤护理常规

十五、急性巴比妥类药物中毒护理常规

十六、急性酒精中毒护理常规

十七、急性食物中毒护理常规

十八、溺水护理常规

十九、低钾血症护理常规