急诊专科护理常规.docx

1、急诊专科护理常规 一、急诊就诊一般护理常规 1.按轻重缓急对就诊患者进行预检分诊，尽快分配到相应诊室进行专科诊断处理，危重患者直接送入抢救室。 2.对就诊患者做好信息登记，根据病情需要测量生命体征并做好日常工作量统计。 3.每日更换各诊室诊查床单，有污染时随时更换，做好各诊室及通道清洁消毒工作。 4.急诊留观患者给予相应的专科观察护理，危重患者给予多脏器功能支持与监护，并做好记录。 5.严格执行三查七对制度，经常巡视患者、观察药物治疗及输液情况，发现病情变化及时通知医师处理；实行床头交接班制度，预防差错发生。 6.严格实行无菌操作技术、消毒隔离制度，防止交叉感染；严格按护理规章制度和抢救工作流

2、程，及时准确执行医嘱，完善记录各种护理文件，做好安全护理，避免纠纷。 7.保持各种急救物品完好，用后及时更换消毒补充，使其处于备用状态。 8.维持就诊环境，耐心回答患者问题，指导患者接受检查和治疗，做好必要的沟通解释工作和健康知识指导。 二、急诊留观患者护理常规 1.安排患者床位，登记患者信息，核对医嘱及药物，告知患者科室规章制度及留观注意事项，介绍留观环境。 2.及时准确执行医嘱，及时向患者交待输液注意事项和相关病情注意事项，定时巡视患者，发现病情变化，及时报告医师做出快速处理。 3.严格执行交接班制度及查对制度，每班床旁交接班，核对留观患者身份与医嘱执行情况。 4.安排人员护送患者做相关检

3、查，需要住院治疗者协助护送入院。 5.患者离开观察室后登记患者离院时间及去向，做好健康指导并做好终末消毒处理。 6.疑传染病患者，按规定做好消毒隔离工作。 7.无名氏等特殊患者完善登记记录，妥善保管留观病历，及时报告科室主任、护士长及保卫部门等，避免法律纠纷。8.做好每日留观工作量统计。 三、急诊抢救患者护理常规 1.接诊急诊抢救患者、迅速直接由急救绿色通道进入急诊抢救室。 2.协助患者取合适体位，根据病情采取相应急救措施。 3.准确、迅速执行医嘱，抢救时口头医嘱须复述2次再执行，并保留安瓿以便核对，做好病情和用药记录。 4.抢救室护士应在床边观察病情并做好病情记录，有变化时及时通知医生。 5

4、.病情平稳后，护送病人至病房，根据病情携带氧气袋、呼吸气囊监护仪等抢救仪器。 6.做好终末处理，补充抢救车内药品、物品，使其处于备用状态。7.做好各种登记。 四、危重病人护理常规1.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好病人及家属的入院（科）宣教。 2.及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3.急救护理措施：快速建立静脉通道，吸氧，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查。 4.卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、

5、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5.严密动态观察病情，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7.保持各种管道通畅，妥善固定，防止逆行感染。 8.保持大小便通畅 9.视病情予以饮食护理 10.做好基础护理，加强皮肤护理，预防压疮。 11.心理护理：及时巡视、关心病人，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 五、心搏骤停急救护理常规 【护理评估】 1.迅速判断患者意识，确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2.判断患者颈动脉搏动

6、，如无颈动脉搏动应立即行胸外心脏按压。3.判断呼吸，无反应表示呼吸停止，立即给予人工呼吸。【护理措施】 1.观察循环复苏及通气效果。 2.迅速建立静脉通道，遵医嘱及时准确地使用抢救药品。 3.严密监测患者生命体征，观察重要脏器功能。 4.严格遵守各项无菌操作，做好各类护理。 5.准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症。 6.备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。 【健康指导】 1.安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2.与家属沟通，获得理解和支持。 六、一氧化碳中毒护理常规【护理评估】 1.观察患者生命体征、心率、瞳孔、四肢张力、昏迷程度、皮肤温度及颜色。2

7、.观察有无急性中毒的继发症状，如精神障碍、偏瘫、大脑皮质综合征等。【护理措施】1.将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。 2.迅速纠正缺氧，给予高浓度氧气吸入，有条件者应尽早行高压氧治疗。3.监测HbCO的变化。 4.建立静脉输液通道，遵医嘱给药，防治并发症。5.做好口腔、皮肤等基础护理。6.高热患者按高热护理常规。7.昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】做好一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 七、急性有机磷杀虫剂中毒护理常规 【护理评估】1.观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。 2.观察用解毒药前后瞳孔的变化。【护理措施】 1.迅速排除毒物。2.迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒

8、剂。 3.保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。 4.密切观察病人神智及生命体征的变化，同时观察病人皮肤是否湿冷，注意保暖。 5.观察药物的不良反应及反跳现象，对于合并肺、脑水肿者给予脱水药、利尿剂，并记录24小时出入液量。 6.定期监测胆碱酯酶活性。7.做好患者口腔护理。【健康指导】1.给予适当的心理疏导。2.对自杀者的家属，提供情感支持。3.宣传预防有磷农药中毒的有关知识。 八、多发伤护理常规【护理评估】1.了解受伤时间、至伤因素、损伤部位及损伤程度。2.患者气道情况、呼吸情况。3.评估患者出血量，尿量及微循环情况。4.评估患者中枢神经系统情况。 【护理措施】 1.保持呼吸道通畅，及时充分吸氧。迅

9、速处理呼吸道阻塞，吸净呼吸道分泌物。 2.建立静脉通道，迅速补充血容量。 3.控制活性出血，处理创面。 4.抗休克及对症处理。 5.严密观察病情变化，留置导尿，观察尿量，评估休克状况。 6.加强基础护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。【健康指导】 1.加强营养支持2.局部患肢保暖，保持肢体功能锻炼。 九、急腹症护理常规 【护理评估】 1.观察患者疼痛发生的部位、时间、程度、性质、影响因素，伴随症状，既往史、女性病人的月经史。 2.监测患者生命体征，有无休克症状。 3.观察患者尿量及有无血尿。 4.如患者伴有恶心、呕吐，观察呕吐物颜色、性质。 【护理措施】1.严密观察病情，监测生命体征，注意有无脱

10、水等体液紊乱或休克表现。 2.定时观察腹部症状和体征。 3.注意观察有无伴随症状，如呕吐、腹胀、发热、大小便改变、黄疸、有无腹腔脓肿形成等。 4.对症处理，详细记录液体出入量。 【健康指导】 1.安慰、关心患者，消除患者紧张情绪。 2.适当的向家属、患者说明病情变化有关治疗方法及护理措施的意义，以便配合治疗、护理工作。 十、呼吸困难护理常规【护理评估】 1.评估患者病史、发病时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。 2.评估患者神志、面容表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸频率、节律、深浅度、体位、胸部体征、心率、心律等。 3.评估血氧饱和度、动脉血气分析及辅助检查等。

11、【护理措施】 1.协助病人取舒适体位，以减轻呼吸困难。 2.维持气道通畅，指导病人做深呼吸，鼓励和帮助病人进行有效咳嗽、咳痰。 3.给予雾化吸入，必要时吸痰，及时清除呼吸道分泌物。 4.根据呼吸困难的程度给予不同的氧疗方法，必要时遵医嘱加用呼吸兴奋药或使用人工呼吸机辅助呼吸，严密观察氧疗前后的病情变化。 5.遵医嘱应用支气管扩张药、抗菌药、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。【健康指导】 1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。 2.指导患者进行正确、有效的呼吸功能训练。 3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。 4.指导患者配合氧疗和机械通气的方法。 十一、电击伤急

12、救护理常规 【护理评估】 1.观察生命体征及瞳孔变化。 2.观察有无出血、休克等症状。 3.评估电灼伤皮肤情况。【护理措施】 1.保持呼吸道通畅，立即给氧。 2.备齐抢救物品及药品，迅速建立静脉通道，给予静脉补液。 3.呼吸衰竭者遵医嘱给予呼吸兴奋剂，心跳呼吸停止者，立即心肺复苏。 4.复苏后应遵医嘱用药，抢救成功后至少卧床两周。 5.注意防止患者应电击后出现的短暂性意识丧失或头晕等引起的摔伤。【健康指导】1.宣传安全用电知识。2.对有电击伤后遗症者，指导患者自动和被动锻炼。 十二、急性左心衰急救护理常规【护理评估】 1.评估患者的神志、生命体征、瞳孔变化。 2.观察心率、心律变化及不良反应。

13、 3.观察用药效果。【护理措施】 1.协助患者取半坐卧位或端坐位，两腿下垂。 2.立即给予氧气吸入，对神志不清或意识丧失模糊以及 严重缺氧及呼吸衰竭者给予器官插管。 3.立即建立静脉通道，遵医嘱用药，观察用药效果。 4.持续进行心电监护。 5.准确记录24小时出入量。 6.做好患者安全护理，防止坠床。 7.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】 1.疾病知识指导。 2.用药指导。 十三、中暑急救护理常规【护理评估】1.观察生命体征、心率等变化，特别是体温变化。2.观察患者精神及意识状态。【护理措施】 1.卧床休息，室内阴凉通风，保持适宜的温湿度。 2.给予高蛋白、高热量

14、多种维生素饮食，鼓励患者饮水，昏迷者给予鼻饲。 3.中暑衰竭、严重脱水，应按休克护理，对中暑痉挛者除静脉补液外，鼓励患者多饮含盐饮料。 4.严格记录24小时出入量。 5.用药物降温时，如出现血压下降，虚脱等症状，立即报告医生处理。【健康指导】1.向患者及家属讲解预防中暑的常识。2.做好饮食指导。 十四、毒虫咬伤护理常规【护理评估】 1.观察患者生命体征、心率、瞳孔及意识。 2.观察患者毒虫咬伤部位及皮肤状况。【护理措施】 1.给予心电监护，监测生命体征变化。2.遵医嘱用药，必要时给予血液透析治疗。 3.呼吸困难者给予氧气吸入。 4.对毒虫咬伤部位给予药物外敷。 5.加强基础护理，预防并发症。【

15、健康指导】1.指导患者皮肤清洁，干燥，勿抓挠。2.对患者进行用药和饮食指导。 十五、急性巴比妥类药物中毒护理常规【护理评估】1.观察脉搏、呼吸、血压、心率及瞳孔变化。2.评估患者心理状态。3.了解用药名称、量、时间。4.观察洗胃液量、颜色。【护理措施】1.常规洗胃，备好抢救设备及物品。 2.卧床休息，给予高热量、高蛋白、易消化饮食，昏迷患者鼻饲或静脉补给营养。 3.遵医嘱用药，必要时记录24小时出入量。 4.呼吸抑制患者，必要时人工呼吸、气管插管、器官切开。【健康指导】1.告知患者洗胃的必要性及方法。2.指导患者用药安全知识。3.心理护理。 十六、急性酒精中毒护理常规【护理评估】1.了解中毒者

16、饮入酒精的时间、量及浓度。2.评估患者的呼吸及意识状态。3.评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】 1.对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2.对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂。 3.遵医嘱给予胃黏膜保护剂。4.保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。5.做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤。 6.对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。【健康指导】1.给予心理疏导。2.交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。 十七、急性食物中毒护理常规【护理评估】1.了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。 2.观察病情及生命体征的变化

17、，详细记录呕吐次数、性质和量，同时注意腹痛的性质和部位。3.观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】 1.对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以催吐、洗胃、导泻。 2.快速建立静脉通道，对症处理。3.遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。 4.加强饮食管理。 5.重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规护理。【健康指导】1.嘱患者注意饮食卫生。2.勿食腐败变质食物。 十八、溺水护理常规【护理评估】 1.观察生命体征、心率、瞳孔及意识。2.观察有无粉红色泡沫样痰。【护理措施】1.立即取仰卧位，解松患者衣领，清除口、鼻腔内污物，并拉舌于口外，迅速倒水。2.心跳呼吸停止者，

18、立即心肺复苏。3.迅速建立静脉通道，按医嘱正确给药。4.急性肺水肿患者给予高流量吸氧，出现粉红色泡沫样痰时，湿化瓶内用30%50%酒精。5.注意其他合并症，一旦发现及时处理。【健康指导】1.用药指导及饮食指导。2.指导患者溺水的救护常识。3.对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。 十九、低钾血症护理常规【护理评估】 1.观察生命体征、意识、瞳孔及肢体活动情况。 2.观察有无咳嗽无力、面色灰暗、口唇发绀、出汗、呼吸浅快。3.了解相关的检查化验结果。【护理措施】 1.病情危重者绝对卧床休息，严密观察病情变化，进行动态心电监测。 2.保持呼吸道通畅，及时拍背排痰并清除鼻腔分泌物，给予氧气吸

19、入。 3.给予营养丰富饮食，昏迷或吞咽困难者应给予鼻饲。 4.按医嘱正确执行输液补钾，监测24小时出入量。5.做好皮肤及口腔护理，保持大便通畅，避免受凉。【健康指导】 1.疾病知识指导、饮食指导、用药指导。 2.指导患者肢体应坚持功能锻炼，以减少后遗症。 3.心理护理。 2014年5月修订目录：一、急诊就诊一般护理常规二、急诊留观患者护理常规三、急诊抢救患者护理常规四、危重病人护理常规五、心搏骤停急救护理常规六、一氧化碳中毒护理常规七、急性有机磷杀虫剂中毒护理常规八、多发伤护理常规九、急腹症护理常规十、呼吸困难护理常规十一、电击伤急救护理常规十二、急性左心衰急救护理常规十三、中暑急救护理常规十四、毒虫咬伤护理常规十五、急性巴比妥类药物中毒护理常规十六、急性酒精中毒护理常规十七、急性食物中毒护理常规十八、溺水护理常规十九、低钾血症护理常规