普外科临床路径全编.docx
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普外科临床路径全编
乳腺良性肿瘤临床路径
一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：
D24）
行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：
85.21）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：
乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：
乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：
B超和钼靶检查。
4.病理检查：
乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.乳房肿物切除术：
体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术：
适合乳管内乳头状瘤。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
D24乳腺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查；
（4）乳腺彩超及术前定位。
2.根据患者病情可选择：
（1）钼靶检查；
（2）乳头溢液时行乳管镜检查；
（3）肺功能、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：
局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
2.手术方式：
乳腺肿物切除术或病变导管切除术。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.手术内固定物：
无。
5.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理:
术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。
（九）术后住院恢复1天。
1.必须复查的检查项目：
血常规。
2.术后用药：
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准。
1.伤口愈合好：
无积血，无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。
二、乳腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：
D24）
行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：
85.21）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5天
日期
住院第1天
住院第2天
（手术准备日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开检查检验单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□手术医嘱
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结
□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科二或三级护理常规
□饮食：
根据患者情况而定
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线检查
□乳腺彩超、钼靶摄片
□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图
长期医嘱：
□外科护理常规
□二或三级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
□常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行
□乳腺肿物切除术/病变导管切除术
□术前禁食水
□药敏试验
□备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□麻醉前用药（术前30min）
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□静脉抽血
□健康教育
□饮食指导
□病人相关检查配合的指导
□执行入院后医嘱
□心理支持
□健康教育
□饮食：
术前禁食、禁饮
□术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物
□告知患者及家属手术流程及注意事项
□手术备皮、药敏试验
□术前手术物品准备
□促进睡眠（环境、药物）
□心理支持
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3天（手术日）
住院第4天
（术后第1日）
住院第5天
（术后第2日，出院日）
术前与术中
术后
主
要
诊
疗
工
作
□送病人入手术室
□麻醉准备，监测生命体征
□施行手术
□解剖标本，送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□上级医师查房
□住院医师完成常规病程记录
□必要时进行相关特殊检查
□上级医师查房
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□禁食水
临时医嘱：
□术前0.5小时使用抗菌药物
□液体治疗
□相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□按相应麻醉术后护理
□饮食（禁食水6小时，全麻后）
□心电监测6小时（全麻后）
临时医嘱：
□酌情镇痛
□观察术后病情变化
□观察创口出血及引流情况
□给予术后饮食指导
□指导并协助术后活动
长期医嘱：
□二或三级护理（视情况）
临时医嘱：
临时医嘱：
□切口换药（酌情）
出院医嘱：
□出院后相关用药
□伤口门诊拆线
主要
护理
工作
□健康教育
□术前更衣
□饮食指导：
禁饮、禁食
□指导术前注射麻醉用药后注意事项
□安排陪送病人入手术室
□心理支持
□术后活动：
按相应麻醉采取体位，指导并协助术后活动
□全麻后禁食、禁饮6小时
□密切观察患者情况
□疼痛护理
□生活护理
□术后饮食指导
□心理支持（病人及家属）
□体位与活动：
自主体位
□观察患者情况
□协助生活护理
□心理支持（病人及家属）
□康复指导（运动指导、功能锻炼）
□出院指导
□办理出院手续
□复诊时间
□作息、饮食、活动
□服药指导
□日常保健
□清洁卫生
□疾病知识
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
原发性甲状腺机能亢进症临床路径
（2011年版）
一、原发性甲状腺机能亢进症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：
E05.0）
行甲状腺次全切除手术（ICD-9-CM-3:
06.3902）。
（二）诊断依据。
根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编著，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。
1.临床甲亢症状和体征。
2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）。
3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。
4.眼球突出和其他浸润性眼征。
5.胫前粘液性水肿。
6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。
以上标准中，1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6项为诊断辅助条件。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编著，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。
甲状腺次全切除手术适用于：
1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的；
2.甲亢甲状腺药物或131碘放射性核素治疗后复发；
3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；
4.疑似与甲状腺癌并存者；
5.妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）进行手术。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10E05.0原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。
2.有手术指征患者；
3.患者的甲亢病情稳定，术前准备有两种方法，可在门诊完成：
（1）术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后，改服2周碘剂，再进行手术；
（2）对症状较轻的患者开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制，可进行手术；
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查；
（4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白；
（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。
2.根据患者病情可选择：
（1）气管正侧位；
（2）肺功能、超声心动图检查和血气分析等；
（3）甲状腺同位素扫描、甲状腺B超。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：
气管内插管全身麻醉、局麻或颈丛麻醉。
2.手术方式：
甲状腺次全切除术。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查：
术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查。
（九）术后住院恢复2-5天。
1.生命体征监测，严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。
2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。
3.指导患者术后饮食。
4.实验室检查：
必要时复查血常规、血生化、甲状腺功能等。
（十）出院标准。
1.无切口感染、引流管拔除。
2.生命体征平稳，可自由活动。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前检查提示甲亢症状未能有效控制，则暂缓手术。
2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等，转入相应路径。
3.合并胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。
4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。
二、原发性甲状腺机能亢进症临床路径
适用对象：
第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：
E05.0）
行甲状腺次全切术（ICD-9-CM-3:
06.3902）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-8天
日期
住院第1天
住院第2-3
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