医院感染控制方案总结.docx

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医院感染控制方案总结

医院感染管理控制实施方案

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。

因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，医院根据国家及省市上级主管部门的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案：

2011年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、化验室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一．医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。

医院成立医院感染管理领导组织，下设医院感染管理总组织，配备专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任组长。

二．完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1．医院感染病例监测：

监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。

目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。

如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。

2．环境卫生学监测：

空气、物体表面和医务人员手的监测：

主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。

3．毒剂、消毒灭菌效果的监测：

（1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。

（2）消毒灭菌效果的监测：

主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1．消毒产品的管理：

消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2．抗菌药物合理应用的管理：

协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和省有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3．医院医疗垃圾的管理：

根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4.污水的处理：

污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5．重点科室和部门的医院感染管理：

根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四．消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。

耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。

3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、地面的清洁和消毒应达到以下要求：

（1）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。

（2）清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。

（３）接触血液、体液和被污染的物品后。

5、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：

根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。

努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。

医务人员手卫生方面的工作，将是第三周期“医院管理年活动”检查的重点项目。

为了预防和减少医院感染、更好地迎接“医院管理年活动”的检查，医院应该引起足够的重视，为医务工作者提供必要的基础条件。

临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。

1、洗手指征：

（1）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。

（2）进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

（3）接触血液、体液和被污染的物品后。

（4）脱手套后。

2、手消毒指征：

（1）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

（2）接触血液、体液和被污染的物品后。

（3）接触特殊感染病原体后。

（4）脱手套后。

六、职业暴露的预防

　　根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。

医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。

切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。

管理知识包括：

职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。

专业知识：

根据专业、职业特点决定，主要有：

无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。

2.培训的安排：

新上岗人员、上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。

八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。

医疗废物管理制度

一、医疗废弃物必须与生活垃圾分类管理。

二、按《医疗废物管理条例》规定要求建立医疗废弃物专用的密封贮存室，标明标志并加锁，防止医疗废弃物的流失，泄漏和扩散。

三、由门诊指定专人对输液管和注射器类（经过消毒、毁形）、玻璃器皿类、组织血液样本、试管或其它类进行分类，分别用易燃无毒的软包装袋密封装好，并贴上分类标识卡。

四、分类包装好的医疗废弃物由清洁工人送至存放医疗废弃物的贮存室的专用密封桶中。

五、定期由后勤人员将医疗废物送至县卫生局指定地点，针头等类物品定期焚烧处理。

并如实填写收运交接时间、种类、数量的医疗废弃物转移联单和经办人签名。

六、医疗废弃物贮存室每天由清洁工人清洗，并用2500mg/L的含氯消毒剂喷洒消毒。

七、对有关接触处理医疗废弃物的人员定期进行知识培训。

医院医疗废物处理方案

为了加强医疗废物的安全管理，有效预防和控制医院感染，确保医疗安全，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故发生，保障人体健康。

根据2003年6月16日国务院令第380号《医疗废物管理条例》以及《医院消毒技术规范》，特制定本院医疗废物处理方案

1建立医疗废物管理组织，指定专人负责管理

成立了医疗废物处理领导小组，组长由院长担任，副组长由主管医院感染的副院长担任，指定了护士专职负责医院医疗废物的处理工作。

专职人员负责日常医疗废物回收处理的检查监督，进行医疗废物回收，同制订了本院医疗废物管理制度及医疗垃圾处理流程图，规范医院的了医疗废物处理

2加强医疗废物回收处理贮存设施的配备和保障

办公室要为各科室配备收集医疗废物和生活垃圾带盖暂存箱，并购买了相适应的废物回收袋，医疗废物装黄色垃圾袋，生活垃圾装黑色袋。

各科把垃圾暂存箱放在固定的卫生处置间，并标有明显的医疗废物警示标识，给专职回收人员配备必要的防护设施，并进行了防护培训。

要按要求建立医院医疗垃圾贮存间。

3对医疗废物进行分类分袋收集处理

3.1感染性医疗废物

①一次性输液器、注射器使用后把针头分离放置于损伤性废物内；②使用后的棉签、棉球、纱布及其他各种敷料，使用后的其他一次性医疗用品、器械等；③各种废弃的血标本；④传染病人使用后废弃物装双层黄色袋。

3.2病理性废物

病理切片后及手术过程中产生的废弃的人体组织器官等。

3.3损伤性废物

使用后的针头、手术刀、备皮刀、玻璃安瓿等收集在特制的硬纸盒内。

3.4药物性废物

过期、变质被污染的废弃的药品及废弃的疫苗、血库废弃的血液制品等。

4回收暂存的管理

4.1做好回收人员个人防护

在回收运送医疗废物时做好个人防护是极为重要的，下科室回收时必须穿工作服、戴帽子、口子罩、橡胶手套，在回收传染性废物时，戴双层手套、防护镜，防护用品用后不能存放在生活区，要及时消毒清洗。

收集运送时，防止刺伤、擦伤，保证安全。

4.2医疗废物的内部运送要求

专职收集人员每天种分类包装、做好标识的医疗废物按指定路线收回后送到医疗废物暂存处，收集时带好医疗废物交接登记簿，与各科当面交接，做好双签字。

对包装破损、包装外表污染的医疗废物，医疗废物回收运送人员必须要求科室重新包装，否则，运送人员有权拒绝回收运送，做到日产、日清，时间最长不超过48小时。

对医疗废物暂存处

用1500mg/L含氯消毒剂进行喷雾消毒一次。

5进行全员培训，定期检查考核

医院组织全院医务人员学习《医疗废物管理条理》、《消毒技术规范》，并按条例、规范要求执行。

把医疗废物的收集处理作为医院感染管理考核的一项重要内容，每月对科室医疗废物的分类收集登记处理进行检查考核，对检查中存在的问题定期在向各通报，督促及时改进。

对考核结果上报院办公室与科室月考核相挂钩，做到责任明确，制度落实，奖惩分明。