会诊单.docx

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会诊单

总医院会诊邀请函

急.普

科别病区床号住院号

姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业

病史摘要

申请会诊目的和要求

医院是否具备申请所必须具备的资质是否

邀请医院科医师会诊

申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日

会诊记录

医院科会诊医师年月日时

总医院会诊邀请函

医院：

我院科患者由于以下原因：

□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。

邀请

专家

科室

姓名

专业

职称

联系电话

患者病历摘要

姓名

性别

年龄

诊断

病情简介治疗经过

会诊

目的

□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。

时间

费用

联系人

电话

经治医师：

科室意见：

年月日

邀请医院（盖章）

年月日

会诊医院（盖章）

年月日

医务人员外出会诊登记表

日期：

请求会诊医院

科室

医师/家属

受邀会诊医院

科室

专家/医师

请求会诊

目的（简述患者病情）

患者姓名

性别

年龄

诊断：

简述患者病情及主要需解决的困难：

专家会诊

结果

会诊简要情况说明：

诊断

治疗

结果

满意：

□正在抢救中：

□病危：

□死亡：

□

总医院医务科制

院外会诊申请单

姓名性别年龄住院号

科别床号日期

简要病史及会诊理由

请医院科主任（副主任主任）医师

申请会诊医师科主任签名

审批签字

注：

邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

院内会诊申请单

请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：

姓名：

性别：

年龄：

入院日期年月日时分

初步诊断：

会诊目的：

病情简介：

科主治及以上医师（科主任）医师年月日时分

会诊意见：

科职称医师年月日时分

医师外出会诊情况回执

邀请会诊医院

邀请会诊科室

会诊医师情况

医师姓名

职称

所在科室

病人情况

病人姓名

性别

年龄

住院号

诊断

会诊目的

会诊情况

会诊费用

会诊时间

邀请医院主管负责人签字、盖章

会诊情况摘要：

注：

1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；

2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。

外院邀请本院医师会诊登记

编号

日期

邀请医院

会诊医师

患者情况

科室

备注

邀请外院医师会诊登记

编号

日期

邀请医院

会诊医师

患者情况

科室

备注

会诊记录

姓名性别年龄科别床号住院号

入院时间：

年月日

入院诊断：

申请会诊时间：

年月日时分

会诊科室及专业：

是否急会诊：

会诊理由：

"

申请会诊医师签字：

会诊时间：

年月日时分

会诊意见：

会诊医师签字：

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