胸外诊疗规范.docx

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胸外诊疗规范

胸外科疾病诊疗规范

胸部损伤

胸部损伤早期处理原则

    【病史采集】

    1．了解胸部损伤的致伤原因。

如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。

    2．症状：

胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。

    【物理检查】

    1．全身检查：

呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。

    2．专科检查：

（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。

（2）胸廓、肺部体征。

    （3）心脏体征：

心率、心音、心界、杂音、心律。

    （4）腹部体征。

    （5）伤口及伤道：

位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。

若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。

    2．器械检查：

（1）胸部X线检查：

胸部平片，胸部CT。

（2）心电图检查及监测。

    （3）超声心动图检查、胸部B超检查。

    【诊断要点】

    1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。

    2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。

    3．体征：

气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。

    4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。

    【早期处理原则】

    胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：

先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。

需要紧急处理的有：

    1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

    2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。

    3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。

    4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。

    5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。

    6．胸廓反常运动：

急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。

    7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

肋骨骨折和胸骨骨折

    【病史采集】

    1．明确的胸部外伤史；

    2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；

    3．呼吸困难或咯血。

    【物理检查】

    1．全身检查：

呼吸、心率、血压、有无紫绀；

    2．专科检查：

（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

    （3）皮下气肿；

    （4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

    （5）气管移位（合并有气、血胸者）。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；

    2．器械检查：

（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；

（2）心电图（胸骨骨折者）；

    （3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。

    【诊断要点】

    胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。

    【鉴别诊断】

    1．肋骨结核；

    2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。

    【治疗原则】

    1．闭合性单处肋骨骨折：

止痛和防治肺部并发症；

    2．闭合性多根多处肋骨骨折：

保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；

    3．开放性肋骨骨折：

清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。

    4．胸骨骨折：

止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。

    【疗效标准】

    1．治愈：

伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。

    2．好转：

症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。

    3．未愈：

未达到上述标准者。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

创伤性血气胸

    【病史采集】

    1．有胸部外伤史；

    2．气促、呼吸困难和紫绀；

    3．出血及休克症状。

    【物理检查】

    1．全身检查：

呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；

    2．专科检查：

（1）气管移位；

（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；

    （3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规；

    2．器械检查：

胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；

    3．特殊检查：

胸腔穿刺，胸腔镜。

    【诊断要点】

    1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；

    2．X线胸片见胸腔积气、积液征；

    3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

    【鉴别诊断】

    1．自发性气胸、自发性血胸；

    2．肺炎。

    【治疗原则】

    1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；

    2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；

    3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；

    4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；

    5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；

    6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：

（1）进行性血胸；

（2）凝固性血胸；

    （3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；

    （4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；

    （5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

肺  挫  伤

    【病史采集】

    1．胸部猛烈钝击伤史；

    2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；

    3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。

    【物理检查】

    1．全身检查：

呼吸急促、紫绀、心动过速；

    2．专科检查：

呼吸音减低及湿性罗音。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、动脉血气分析；

    2．器械检查：

X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。

    【诊断要点】

    1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；

    2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；

    3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。

    【鉴别诊断】

    1．肺炎；

    2．血胸；

    3．肺爆震伤；

    4．ARDS。

    【治疗原则】

    1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；

    2．止痛；

    3．吸氧；

    4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；

    5．可用类固醇激素；

    6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；

    7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。

成人呼吸窘迫综合征

    【病史采集】

    1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；

    2．肺部感染或严重肺外感染；

    3．休克和DIC。

    【物理检查】

    1．全身检查：

呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；

    2．专科检查：

初期肺部可无罗音，进展期有罗音。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；

    2．器械检查：

X线胸片。

    【诊断要点】

    1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；

    2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；

    3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-aDO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

    【鉴别诊断】

    1．肺挫伤；

    2．肺炎。

    【治疗原则】

    1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

    2．防治肺水肿，控制输液量；

    3．防治感染；

    4．适当选用血管活性药物。

胸腹联合伤

    【病史采集】

    1．下胸部和／或上腹部外伤史；

    2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状。

    【物理检查】

    1．全身检查：

气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；

    2．专科检查：

胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；

    2．器械检查：

X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；

    3．特殊检查：

胸腔穿刺，腹腔穿刺。

    【诊断要点】

    1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；

    2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；

    3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；

    4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。

    【鉴别诊断】

    1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；

    2．胸部、腹部的多发伤。

    【治疗原则】

    1．输血、补液抗休克；

    2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；

    3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；

    4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。

 胸膜和胸壁疾病

气    胸

    【病史采集】

    1．屏气、负重或突然用力时胸痛；

    2．明确的胸部外伤史；

    3．有结核病史；

    4．症状：

（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；

（2）呼吸困难；

    （3）咯血。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

    2．专科检查：

（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；

（2）气管移位；

    （3）肺部体征：

肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；

    （4）心率加快。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、电解质、血气分析；

    2．器械检查：

（1）胸片或胸透；

（2）胸部CT；

    （3）胸穿。

    【诊断要点】

    1．病史：

屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难；

    2．体征：

（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；

（2）肺部呼吸音减弱或消失；

    （3）心率加快。

    3．实验室检查。

（1）白细胞可增多；

（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；

    （3）器械检查：

        1）胸透或胸片：

提示肺组织压缩；

        2）胸部CT：

提示肺组织压缩。

    【鉴别诊断】

    1．血胸；

    2．心脏病，如心绞痛；

    3．肋骨骨折；

    4．胸部软组织损伤；

    5．心脏外伤。

    【治疗原则】

    1．一般治疗：

（1）体位，半坐卧位；

（2）吸氧。

    2．止痛，对症处理：

（1）慎用吗啡类止痛药；

（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。

    3．专科处理：

（1）胸穿抽气；

（2）作胸腔闭式引流术；

    （3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；

    （4）剖胸探查、肺裂伤修补术；

    （5）抗感染；

    （6）严重皮下气肿，可作皮下切开。

    【疗效标准】

    1．治愈：

胸片或胸CT提示气胸已消失；

    2．好转：

肺已复张，胸管无逸气；

    3．未愈：

未达到以上标准。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

脓    胸

    【病史采集】

    1．肺部感染。

    2．胸部外伤史。

    3．胸部手术史。

    4．血源性感染史。

    5．症状：

（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；

（2）高热；

    （3）呼吸困难；

    （4）食欲不振；

    （5）消瘦、营养不良；

    （6）咳嗽、咳痰。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

    2．专科检查：

（1）气管移位；

（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；

    （3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。

    2．器械检查：

（1）胸片；

（2）胸部CT；

    （3）胸部B超；

    （4）胸腔穿刺，少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）；

    （5）胸腔镜检查。

    【诊断要点】

    1．病史：

肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。

    2．体征：

（1）气管移位；

（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；

    （3）杵状指（趾）。

    3．实验室检查：

（1）白细胞可增多，贫血；

（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。

    （3）器械检查：

        1）胸透及胸片：

有胸液及胸膜增厚；

        2）胸部CT：

有胸液及肺压缩；

        3）胸部B超：

有液性暗区；

        4）胸腔穿刺：

可抽出脓液；

        5）胸腔镜检查：

可见脓液。

    【鉴别诊断】

    1．血胸。

    2．结核性脓胸。

    3．气胸。

    4．膈疝。

    【治疗原则】

    1．全身治疗，补充营养，补充电解质；

    2．抗感染；

    3．专科治疗：

（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；

（2）胸腔闭式引流；

    （3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；

    （4）胸膜纤维板剥脱术；

    （5）胸廓成形术。

    【疗效标准】

    1．治愈：

体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；

    2．好转：

症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；

    3．未愈：

未达到以上标准。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出院。

胸膜间皮瘤

    【病史采集】

    1．大多数病人病史不典型。

    2．症状：

（1）咳嗽；

（2）气促，呼吸困难；

    （3）胸痛部位、时间、程度。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

    2．专科检查：

（1）唇、指、趾紫绀；

（2）杵状指；

    （3）气管移位；

    （4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；

    （5）锁骨上淋巴结可肿大。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。

    2．病理检查：

胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。

    3．器械检查：

（1）胸片或胸透；

（2）胸部CT或MRI；

    （3）胸部B超；

    （4）胸腔穿刺；

    （5）经皮胸膜活检；

    （6）电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。

    【诊断要点】

    1．有胸痛或气促者。

    2．体征：

（1）唇、指（趾）紫绀；

（2）杵状指；

    （3）气管移位；

    （4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

    3．实验室检查。

（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。

（2）器械检查：

        1）胸片；

        2）胸部CT或MRI；

        3）胸部B超；

        4）电视胸腔镜；

        5）胸穿；

        6）胸膜活检。

    【鉴别诊断】

    1．肺结核。

    2．肺癌。

    3．肺良性肿瘤。

    【治疗原则】

    凡间皮瘤病人均应接受手术。

    1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除；

    2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除；

    3．放射治疗；

    4．化学疗法；

    5．生物疗法；

    6．中医治疗；

    7．免疫疗法。

    【疗效标准】

    1．治愈：

胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者；

    2．好转：

病情明显好转；

    3．未愈：

未达到以上标准。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

胸壁感染

    【病史采集】

    1．有其它器官或组织感染史。

    2．症状：

（1）发热、盗汗、恶寒；

（2）胸痛、局部疼痛；

    （3）活动受限。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

    2．专科检查：

（1）胸部局部压痛；

（2）局部隆起，波动感；

    （3）局部皮温升高。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。

    2．器械检查：

（1）胸片；

（2）胸部CT，或MRI；

    （3）胸部B超；

    （4）胸穿；

    （5）切开引流。

    【诊断要点】

    1．病史：

有其它器官或组织感染史。

    2．体征：

（1）胸部局部压痛；

（2）局部隆起，有波动感；

    （3）局部皮温升高。

    3．实验室检查：

（1）白细胞可增高；

（2）细菌涂片、染色检查；

    （3）细菌培养。

    4．器械检查：

（1）胸片；

（2）胸部CT或MRI；

    （3）胸部B超；

    （4）胸穿；

    （5）切开引流。

    【鉴别诊断】

    1．胸壁肿瘤。

    2．肺部肿瘤。

    【治疗原则】

    1．一般治疗：

加强营养，纠正贫血、补充电解质；

    2．抗感染；

    3．对症处理；

    4．专科处理：

（1）穿刺；

（2）切开排脓，切开减压；

    （3）病灶切除术；

    （4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。

    【疗效标准】

    1．治愈：

无发热、病灶已清除，血象正常；

    2．好转：

病情明显好转；

    3．未愈：

未达到以上标准。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

胸壁畸形

    【病史采集】

    1．多为先天发育异常，胸壁畸形史。

    2．症状：

（1）易疲劳；

（2）活动时呼吸困难。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位，全身系统检查。

    2．专科检查：

（1）胸部的凹陷部位、程度；

（2）胸部的隆起部位、程度；

    （3）脊柱侧弯及程度；

    （4）了解精神状态。

    【辅助检查】

    1．实验室检查：

血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。

    2．器械检查：

（1）心电图；

（2）胸片；

    （3）脊柱片；

    （4）胸部CT或MRI；

    （5）体表波纹图像。

    【诊断要点】

    1．病史：

均有不同程度胸部畸形史。

    2．体征：

（1）胸部凹陷；

（2）局部隆起；

    （3）脊柱侧弯或后突。

    3．实验室检查：

无特异性。

    4．器械检查：

（1）胸片；

（2）胸部CT或MRI；

    （3）脊柱片。

    【鉴别诊断】

    1．胸壁肿瘤。

    2．剖胸术后胸廓畸形。

    3．脓胸。

    【治疗原则】

    1．畸形轻微，无需特殊处理。

    2．手术治疗：

（1）胸骨翻转法；

（2）胸骨抬举法；

    （3）胸骨沉降法。

    【疗效标准】

    1．治愈：

畸形得已矫正，胸片、胸CT、脊柱片证实；

    2．好转：

病情明显好转、稳定；

    3．未愈：

未达到以上标准。

    【出院标准】

    凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

胸壁肿瘤

    【病史采集】

    1．其它部位、器官癌瘤手术史。

    2．症状：

（1）肿块部位、性质；

（2）疼痛部位、性质、程度、持续时间；

    （3）发热；

    （4）咳嗽；

    （5）呼吸困难。

    【物理检查】

    1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

    2．专科检查：

（1）肿块的部位、性质、大小、范围、边界；

（2）锁骨上窝淋巴结、大小、数目、性质；

    （3）腋窝淋巴结大小、数目、性质。