药品经营企业基本情况信息表模板.docx
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药品经营企业基本情况信息表模板
附表12019年药品经营企业基本情况信息表
（药品批发企业、药品零售连锁企业、单体药店填报）
填报人：
联系电话：
填报日期：
企业名称
中文
英文
组织机构代码
药品经营许可证编号
传真
e-mail
主营业务类型
（见下方注释1）
企业性质
（见下方注释2）
三资企业外方国别或地区
企业始建时间
最近控股股东变更时间
职工人数
药学技术人员比例
法定代表人
职称
所学专业
企业负责人
职称
所学专业
质量负责人
职称
所学专业
企业职工（人）
硕士及以上（人）
本科（人）
大专及以下（人）
拥有医学、药学专业背景者（人）
获得执业药师资质者（人）
获得执业医师资质者（人）
是否为上市企业
母公司是否为上市企业
股票代码
XX市社会保险定点零售药店服务门店数
XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店数
XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店数
*注：
1、【主营业务类型】请填入A.纯商业代理B.纯终端配送C.商业分销+终端配送D.未申报经营模式。
2、【企业性质】请填入A.国有或国有控股企业B.股份制企业C.民营企业D.港澳台投资企业E.合资企业F.外商独资企业。
3、无内容的单元格填写“无”。
附表22019年药品经营情况表
（药品批发、零售连锁企业填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
指标/年份
2017年
2018年
2019年
销售总额（万元）
其中，药品类销售总额（万元）
网络销售总额（万元）
直营店销售额占比（%）
加盟店销售额占比（%）
销售至商业公司的销售额占比（%）
销售至零售终端的销售额占比（%）
销售至医疗机构的销售额占比（%）
经营成本（元）
其中，物流配送成本占比（%）
仓储成本占比（%）
租金成本占比（%）
人工成本占比（%）
执业药师成本占比（%）
营销成本（%）
毛利率（%）
净利率（%）
纳税总额（万元）
利润总额（万元）
药品销售额
品种名称
销售额（万元）
销售额超过2000万的品种（按照销售额大小依次填报）
1.
2.
3.
4.
5.
6.（如销售额超过2000万的品种多于5个，请全部填写，自行补充表格；如无销售额超过2000万以上品种；填写销售额前5名品种；如企业经营的产品少于五个，则全部填写）
*注：
1、此表可依据需要增加行数，无内容的单元格填写“无”确认；2、销售至商业、零售、医疗的占比项仅由批发企业填写。
3、直营店和加盟店占比仅由零售连锁总部企业填写，加盟店占比非连锁企业不填。
附表32019年药品经营品种情况表
（药品批发、零售连锁企业填报）
大类
销售额占比（%）
品种数
（个）
销售额排前三名产品的销售额占比（%）
持有药品批件数（个）
化学药制剂
其中，抗生素制剂
生化药品
化学原料药
其中，抗生素原料药
生物制品
中成药
中药材
中药饮片
医疗用毒性药品
麻醉药品
精神药品
放射性药品
小计
处方药
基本药物
国家医保目录药物
医疗器械
化妆品
保健食品
其他
1、如公司是所经营国产药品的全国总代理，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元。
具体信息如下：
（表格不够，可另附页）
商品名
年销售额（万元）
生产企业
2、如公司是所经营进口药品的全国总代理，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元。
具体信息如下：
（表格不够，可另附页）
商品名
年销售额（万元）
生产国
3、如有经营肿瘤药品，具体品种数有_________个，年销售总额_________万元
具体信息如下：
（表格不够，可另附页）
商品名
年销售额（万元）
生产企业
*注：
无内容的单元格填写“无”确认
附表4
药品零售连锁企业门店和医保情况信息表
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
1、截止2019年底，公司的门店总数量为______________家；
其中：
直营门店数量为______________家，直营门店总面积______________平方米；
加盟门店数量为______________家，加盟门店总面积______________平方米；
门店面积最大的有______________平方米，同一投资人在本企业开办加盟门店数量最多有______________家。
2、公司拥有XX市社会保险定点零售药店服务门店______________家；
拥有XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店服务______________家；
拥有XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店______________家。
附表5企业仓储及信息化管理情况表
（药品批发、零售连锁企业填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
1、企业的仓储形式是（）
A．自有仓库B.委托第三方物流企业仓储配送C.委托药品批发企业配送D.无配置仓库
2、如属委托仓储配送，被委托企业名称____________________________（请填写全部委托企业名称）
3、如属自有仓储配送，企业自有运输车辆数______________辆，其中冷藏车______________辆。
企业自建仓库面积______________平方米或租用仓库面积_____________平方米。
4、企业已有的信息化建设（）【可多选】
A．ERP企业资源管理系统B．CRM客户关系管理系统C．BI报表系统D．仓储管理系统E．药品仓储自动温湿度检测系统F．电子订单系统G．货物跟踪信息系统H．运输信息管理系统
5、贵司使用的GSP管理系统品牌名称是：
（）
A．本草纲目B．讯洋良方C．君信医药D．药博士E.其他（请填写品牌名称）
6、贵司是否持有有效的《互联网药品交易服务资格证书》和《互联网药品信息服务资格证书》，如是，请填写《XX市互联网药品交易基本情况调查表》。
□是，□否
附表6XX市互联网药品交易基本情况调查表
（从事药品网络销售企业填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
企业名称
企业类型
批发□零售连锁□
网站名称
网址
开通时间
服务器存放地址
工作人员数量
执业药师数量
网上营销情况
营业额（万元）
药品类占比（%）
销售前三名品种和销售额（万元）
2017年
2018年
2019年
仓库管理模式
仓库地址____________________________，仓库面积____________________________平方米；
由□总部统一还是□电商部门单独管理；
□有□无无条件退货承诺；
□有□无与第三方药品交易平台合作；
如有合作的第三方药品交易平台名称________________________，网址________________________本企业网站与第三方合作网站销售营业额比例________________________（%）；
销售品种数量及比例
药品品种数量______________________（个），药品品种所占比例____________________（%）
医疗器械品种数量_________________（个），医疗器械品种所占比例_______________（%）
计生用品品种数量_________________（个），计生用品品种所占比例_______________（%）
保健食品品种数量_________________（个），保健食品品种所占比例_______________（%）
其他品种数量______________________（个），其他品种所占比例_____________________（%）
*注：
请提供以下附表：
1、业务发展计划；2、客户服务流程及规范；3、与第三方药品交易平台合作合同；4、第三方质量保证协议。
附表7
企业创新发展情况表（所有药品经营企业填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
1、未来三年公司发展战略的重点是（）
A.夯实XX市场，扩大市场占有率
B.对外扩张，走出深圳
C.提升专业化服务
D.探索多元化经营模式
E.探索与医疗机构/保险公司/第三方机构等合作
F．其他__________________
2.公司开展的面向顾客服务的创新项目有：
（创新是指对原有日常经营的差异化或深度延伸,不限于3点）：
a._________________________________________________________________________________
b._________________________________________________________________________________
c._________________________________________________________________________________
附表8
企业面临问题调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
企业自身经营方面
新修订《药品管理法》及监管政策带来的影响
国家集中采购政策带来的影响
按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点带来的影响
医保目录调整带来的影响
其他方面
附表9
对XX市药品监管部门建议调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）
企业名称：
填报人：
联系电话：
填报日期：
监管方面建议
服务方面建议
培训方面建议
其他建议
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