药品经营企业基本情况信息表模板.docx

1、药品经营企业基本情况信息表模板附表1 2019年药品经营企业基本情况信息表（药品批发企业、药品零售连锁企业、单体药店填报）填报人： 联系电话： 填报日期：企业名称中文英文组织机构代码药品经营许可证编号传 真e-mail主营业务类型（见下方注释1）企业性质（见下方注释2）三资企业外方国别或地区企业始建时间最近控股股东变更时间 职工人数药学技术人员比例法定代表人职 称所学专业企业负责人职 称所学专业质量负责人职 称所学专业企业职工（人）硕士及以上（人）本科（人）大专及以下（人）拥有医学、药学专业背景者（人）获得执业药师资质者（人）获得执业医师资质者（人）是否为上市企业母公司是否为上市企业股票代码X

2、X市社会保险定点零售药店服务门店数XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店数XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店数*注：1、【主营业务类型】请填入A.纯商业代理 B.纯终端配送 C.商业分销+终端配送 D.未申报经营模式。2、【企业性质】请填入A.国有或国有控股企业 B.股份制企业 C.民营企业 D.港澳台投资企业 E.合资企业 F.外商独资企业。3、无内容的单元格填写“无”。附表2 2019年药品经营情况表（药品批发、零售连锁企业填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：指标/年份2017年2018年2019年销售总额（万元）其中，药品类销售总额（万元） 网络销售总额（万元）直营店

3、销售额占比（%）加盟店销售额占比（%）销售至商业公司的销售额占比（%）销售至零售终端的销售额占比（%）销售至医疗机构的销售额占比（%）经营成本（元）其中，物流配送成本占比（%） 仓储成本占比（%）租金成本占比（%）人工成本占比（%）执业药师成本占比（%）营销成本（%）毛利率（%）净利率（%）纳税总额（万元）利润总额（万元）药品销售额品种名称销售额（万元）销售额超过2000万的品种（按照销售额大小依次填报）1.2.3.4.5.6.（如销售额超过2000万的品种多于5个，请全部填写，自行补充表格；如无销售额超过2000万以上品种；填写销售额前5名品种；如企业经营的产品少于五个，则全部填写）*注：1

4、、此表可依据需要增加行数，无内容的单元格填写“无”确认；2、销售至商业、零售、医疗的占比项仅由批发企业填写。3、直营店和加盟店占比仅由零售连锁总部企业填写，加盟店占比非连锁企业不填。附表3 2019年药品经营品种情况表（药品批发、零售连锁企业填报）大类销售额占比（%）品种数（个）销售额排前三名产品的销售额占比（%）持有药品批件数（个）化学药制剂其中，抗生素制剂生化药品化学原料药其中，抗生素原料药生物制品中成药中药材中药饮片医疗用毒性药品麻醉药品精神药品放射性药品小计处方药基本药物国家医保目录药物医疗器械化妆品保健食品其他1、如公司是所经营国产药品的全国总代理，具体品种数有_个，年销售总额_万元

5、。具体信息如下：（表格不够，可另附页）商品名年销售额（万元）生产企业2、如公司是所经营进口药品的全国总代理，具体品种数有_个，年销售总额_万元。具体信息如下：（表格不够，可另附页）商品名年销售额（万元）生产国3、如有经营肿瘤药品，具体品种数有_个，年销售总额_万元具体信息如下：（表格不够，可另附页）商品名年销售额（万元）生产企业*注：无内容的单元格填写“无”确认附表4药品零售连锁企业门店和医保情况信息表企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：1、 截止2019年底，公司的门店总数量为_ 家；其中：直营门店数量为_家，直营门店总面积_平方米；加盟门店数量为_家，加盟门店总面积_平方米；门店面

6、积最大的有_平方米，同一投资人在本企业开办加盟门店数量最多有_家。2、公司拥有XX市社会保险定点零售药店服务门店_家；拥有XX市重特大疾病补充医疗保险定点零售药店服务_家；拥有XX市抗排斥药和化疗药社保定点供应药店_家。附表5 企业仓储及信息化管理情况表（药品批发、零售连锁企业填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：1、企业的仓储形式是（ ）A自有仓库 B.委托第三方物流企业仓储配送 C.委托药品批发企业配送 D.无配置仓库2、如属委托仓储配送，被委托企业名称_（请填写全部委托企业名称）3、如属自有仓储配送，企业自有运输车辆数_辆，其中冷藏车_辆。企业自建仓库面积_平方米或租用仓库面

7、积_平方米。4、企业已有的信息化建设（ ）【可多选】AERP企业资源管理系统 BCRM客户关系管理系统 CBI报表系统 D仓储管理系统 E药品仓储自动温湿度检测系统 F电子订单系统 G货物跟踪信息系统 H运输信息管理系统 5、贵司使用的GSP管理系统品牌名称是：( ) A本草纲目 B讯洋良方 C 君信医药 D药博士 E.其他（请填写品牌名称） 6、贵司是否持有有效的互联网药品交易服务资格证书和互联网药品信息服务资格证书，如是，请填写XX市互联网药品交易基本情况调查表。是，否附表6 XX市互联网药品交易基本情况调查表（从事药品网络销售企业填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：企业名称

8、企业类型批发 零售连锁 网站名称网址开通时间服务器存放地址工作人员数量执业药师数量网上营销情况营业额（万元）药品类占比（%）销售前三名品种和销售额（万元）2017年2018年2019年仓库管理模式仓库地址_，仓库面积_平方米；由总部统一还是电商部门单独管理；有无无条件退货承诺；有无与第三方药品交易平台合作；如有合作的第三方药品交易平台名称_，网址_本企业网站与第三方合作网站销售营业额比例_（%）；销售品种数量及比例药品品种数量_（个），药品品种所占比例_（%）医疗器械品种数量_（个），医疗器械品种所占比例_（%）计生用品品种数量_（个），计生用品品种所占比例_（%）保健食品品种数量_（个），保

9、健食品品种所占比例_（%）其他品种数量_（个），其他品种所占比例_（%）*注：请提供以下附表：1、业务发展计划；2、客户服务流程及规范；3、与第三方药品交易平台合作合同；4、第三方质量保证协议。附表7企业创新发展情况表（所有药品经营企业填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：1、未来三年公司发展战略的重点是（ ）A. 夯实XX市场，扩大市场占有率B. 对外扩张，走出深圳C. 提升专业化服务D. 探索多元化经营模式E. 探索与医疗机构/保险公司/第三方机构等合作F其他_2.公司开展的面向顾客服务的创新项目有：（创新是指对原有日常经营的差异化或深度延伸,不限于3点）：a. _b. _c. _附表8企业面临问题调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：企业自身经营方面新修订药品管理法及监管政策带来的影响国家集中采购政策带来的影响按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点带来的影响医保目录调整带来的影响其他方面附表9对XX市药品监管部门建议调查表（所有药品经营企业填报、连锁门店由总部收集统一填报）企业名称： 填报人： 联系电话： 填报日期：监管方面建议服务方面建议培训方面建议其他建议