护理记录书写注意事项及样例.docx

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护理记录书写注意事项及样例

护理记录书写注意事项及样例

护理文书书写对象:

凡就是诊断尚未明确得病人（如:

腹痛查因）、高热病人（如:

高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息得病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求:

一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常得每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新得护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征，（TPRBPＳO2）如08:

０0T　　P　RＢPSO2,护送患者行ｘ线拍片或Ｂ超等检查,08:

3０ＴPR　BPＳＯ2,　患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱„„”

护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P　、HR，经处理后就是否转律（包括别得心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人:

观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人:

记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力得区别：

肌力就是指肌肉收缩得力量,就是人得机体或机体得某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力得能力。

肌肉静止松弛状态下得紧张度称为肌张力。

肌张力就是维持身本各种姿势以及正常运动得基础,并表现为多种形式。

说得通俗点,肌张力高得时候肢体发僵,很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低得时候,肢体很松，您会觉得检查得时候没有任何抵抗。

肌力得分级:

０级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】　

Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面　Ⅳ级　能对抗较大得阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力得运动】Ⅴ级　正常肌力　【肌力正常,运动自如】

留观病人八知道:

①姓名　②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药得名称、目得、注意事项）⑥饮食⑦　护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

洗胃:

洗胃得病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:

08:

00遵医嘱给予洗胃，０8:

３0

洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水　ml+生理盐水ｍl洗胃,洗出什么颜色得液体　mｌ+澄清液体ml,有无气味,0８:

35遵医嘱予什么由胃管内注入，0８:

37遵医嘱予拔胃管。

急性脑血管意外:

主诉:

左侧肢体乏力１7小时,患者神志清楚（神清），痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆，直径3ｍm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史，诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升/分,建立静脉通道,心电监护等处理。

外伤:

（前额部挫伤）主诉:

车祸伤及头部伴疼痛流血１0分钟,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm得不规则伤口,有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道。

颅脑外伤:

主诉:

骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8ｃm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血,建立静脉通道。

慢性肺源性心脏病:

主诉:

反复咳嗽、咳痰再发加重　１０小时，患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白，口唇发绀，桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧２升／分,遵医嘱予NS１０0ml+氨茶碱0、25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。

急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:

主诉:

呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿，即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升／分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。

冠心病:

主诉:

头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白，脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有　　病史,即予双侧鼻导管吸氧３升／分，建立静脉通道。

慢性支气管炎加重期:

　患者神志清楚,呼吸气促，口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆，腹肌稍紧张,下肢水肿（轻、中、重），既往有　　病史,即予双侧鼻导管吸氧2升／分,建立静脉通道。

向家属讲解疾病得危重,家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生,嘱继续观察。

高热抽搐:

主诉:

家属发现患儿发热39℃约１０分钟,抽搐3—5分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径2、5ｍｍ,对光反射存在,四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分,建立静脉通道,静推地西泮5mｇ,地塞米松3mg,静滴NS100ｍｌ+赖氨匹林0、４5g。

1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。

上消化道大出血:

患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史５年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分,建立静脉通道,心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。

冠心病、脑梗:

主诉:

右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分，HR10８次∕分,右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道,半卧位等处理。

电击伤致伤：

主诉:

患者电击伤后呼之不应约２0分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2,得皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线。

遵医嘱予　　静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cｍ,听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”，设置潮气量45０ml,呼吸１2次∕分，呼吸比　　，氧浓度　４０%,几点钟遵医嘱予*＊静推,几点钟遵医嘱予　静推。

几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。

„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救１小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。

猝死抢救记录:

患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘,直径５mｍ，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。

就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24ｃm,负压吸痰,使用呼吸机ｓiｍe辅助控制通气，参数调节如下:

T:

0、4L　F:

14次/分PＥEP：

5cｍH2OＰSV：

13ｃmＨ2OFiO2：

８5%ＳａO2波动在50％~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„（一系列抢救药品得应用）患者仍无自主呼吸,心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,（抢救30分钟）,患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡。

猝死待查:

陪人代诉:

呼唤患者不应约20分钟，送入我院。

07:

5５生命体征（０、０、０、0）患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定，对光反射消失,颈动脉搏动消失，心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体２0ml，建立静脉通道，心电监护,心电示波一直线。

　　　几点钟,遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管。

　几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次∕分，呼吸比　　,氧浓度　%,几点钟,吸痰１次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。

几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推。

„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救１小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

昏迷待查:

旁人代诉:

患者昏倒在地约5分钟。

患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱,血压测不到,小便失禁，汇报医生，立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救„„　

昏迷待查:

陪人代诉:

头痛5天，昏迷1小时。

患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径2、5cm,对光反射迟钝，脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗。

几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予　静推。

„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时，几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。

心梗:

主诉:

患者上厕所时突然意识丧失约2分钟。

患者呈昏迷状,无自主呼吸，与汇报医生,遵医嘱转抢救室。

患者双侧瞳孔等大等圆,直径３、5ｍm,对光反射存在，Ｐ２9次／分,血氧、血压均测不到。

遵医嘱予肾上腺素1mｇ静推，阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径4ｍm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1ｍg静推，阿托品1mｇ静推，继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示:

异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ｍl静滴。

几点钟，予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予0、9NS250ｍl＋肾上腺素5ｍg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素３mｇ静推，阿托品1mｇ静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤，胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤，予肾上腺素2ｍg静推后二次除颤，几点钟,患者心电示:

Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴,持续心肺复苏，几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mｇ静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次，仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证，自动出院。

（心梗病人必须要严格卧床休息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外！

）

全身多管道护理记录样例:

患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2、５cm，对光反射存在,心电示窦性心律，律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度2３cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促，深静脉管固定好,通畅，持续输液及微量泵，泵入0、9%　NS５0ｍｌ+生长抑制素2mｇ,用量５mｌ/ｈ,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿。

　2：

2０ｐｍ患儿烦躁不安，无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg，双侧瞳孔等大,３、5mm,对光反射灵敏,给予6%水合氯醛　15ｍl后稍缓解、２：

４0ｐm患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm，右　4、5mm对光反射迟钝,立即给予吸氧，上心电监护,2０%Mａｎnｉtｏl,lａsiｘ,Dexａｍetｈａsonｅ等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大,直径4mm但光反射　仍然迟钝、　4ｐm双侧瞳孔不等大,左2、5mm右4ｍm对光反射消失,HR1０0~１８０bpｍ有抽动症状，R30次/分，持续吸氧未出现发绀５:

30pmＨR130bpm　R15次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大，左2、5mｍ右４mｍ光反射消失,阵发性颤动,抽搐，角弓反张状，给予　6%６%水合氯醛灌肠、6pm　患儿神志不清，抽泣样呼吸,ＨＲ１20bｐm,心音弱,双瞳孔等大　４mｍ光反射消失,压眶反射弱、　６:

30ｐm　患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素o、3mg　尼可刹米　0、1８75阿托品　0、17mｇ　Dｅxamethａsｏne5mgIV、心跳无改变，无自主呼吸、６:

３5pm肾上腺素0、33mｇ洛贝林１、５ｍg　持续胸外按压　仍然无自主呼吸与心跳、6:

４０pm肾上腺素0、33mｇ6:

４5pｍ尼可刹米０、1８７5仍然无自主呼吸与心跳,双侧瞳孔等大　5ｍm光反射及压眶反射无,无角膜反　射6：

46pm　肾上腺素０、5ｍg6:

５0pｍ尼可刹米　0、1875肾上腺素０、5ｍg6：

５4ｐm肾上腺素　0、5mg异丙肾上腺素　0、5ｍｇ胸外持续按压至7:

05pm仍然没有自主呼吸与心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡、。

　患者李XX,女，岁,X主因"心悸,咳嗽，　咳痰半月＂于年月日以＂肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院、入院后予抗感染，抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显、　今晨痰多,反复多次吸痰、8:

30ＡM患者病情加重，出现呼吸困难,时测血压　1５9／１23mmHg,心率自１１2　次/分降到70　次/分，听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰，并5％葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至３0~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素　2ｍg后,心电监护示患者心率升至　60~80次/分，但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动、3min　后,再次予肾上腺素2ｍg,尼克刹米　0、３75g，洛贝林3mg依次静脉推注,　心率上升至　100~1２0次／分（心电监护显示）,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸、9:

02AM心电监护示心室颤动,及时予3０0Ｊ得电除颤１次,心律未见恢复、家属自动放弃抢救、整个抢救过程就是在XＸ医师得亲自指导下完成得　

患者于今日9:

08分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在　５5-60　次／分之间,II导联可见到病理Ｑ波,ＳＴ段明显上抬,血压测不到、查体：

双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音、心率:

55次/分,律不齐,心音低钝、考虑可能存在心梗再发，立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后，立即给予吗啡5ｍg　皮下注射,急查床边心电图,血常规,急诊生化，心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10miｎ患者胸痛明显缓解，心率波动在５５-6０　次/分,血压：

１0５／6０mｍHg,病情危重,继续观察。

　　今日下午15:

４0　分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难，床边心电监护示　40-6０　次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管，同时予以心肺复苏术,球囊　辅助通气，高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1ｍg　静推以兴奋心脏,予以多巴胺2０mｇ升压,并以多巴胺２00mg，多巴酚丁胺200ｍg加入生理盐水2５０ｍl中静滴维持升压;　１6：

患者床边心电机示心率波动在5０-65次／分,至００　血压仍测不到,予以阿托品0、５ｍg静推以兴奋心脏,至　16：

０8　患者床边心电监测示室颤律，立即予以２00J电除颤一次、并予以肾上腺素1mg静推，异丙肾上腺素10ｍg　加入生理盐水１00ｍｌ中静滴维持以兴奋心脏,阿托品　0、5mg静推以兴奋心脏,参附针20mｌ静推以益气回阳,并予以林格氏液　5００ml静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至1６:

4０　患者床边机示室颤心律，喉中痰鸣,血压仍测不到，予以肾上腺素　１mｇ静推,阿托品　0、5mg静推以兴奋心脏,并予以　2００J电除颤一次，　并予以电动吸痰一次、间断给予心脏心外按压、现患者病情危重,已向患者家属交待病情，　患者家属表示理解,并要求积极抢救、嘱下班医生密切观察患者病情变化。