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妊娠高血压综合征讲义

妊娠高血压综合征

Pregnancy-InducedHypertensionSyndrome

1、什么是妊高征？

高血压（hypertension）、蛋白尿（proteinuria）

水肿（edema）

2、什么原因？

全身细小动脉痉挛

3、如何治疗？

解痉

【定义】（Definition）

是妊娠期特有的症候群，多发生在妊娠20周后至产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为主要表现，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是孕产妇和胎儿死亡的主要原因。

【发生率】（Incidence）

总发生率：

9.4%

轻度：

4.7%先兆子痫：

1.7%

中度：

2.6%子痫：

0.2%

不同时间子痫的发生频度：

产前:

产时:

产后=49:

31:

20

【发病的有关因素】（Relativefactor）

1、精神过度紧张

2、寒冷季节或气温变化过快、高气压

3、年轻或高龄初产妇

4、有慢性高血压、肾炎、糖尿病史

5、营养不良

6、体形矮胖

7、子宫张力过高

8、家族中有高血压史

【病因】（Etiologicfactor）

1、子宫-胎盘缺血学说

2、神经内分泌学说

3、免疫学说

4、DIC学说

5、其他

【病理变化】（Pathologicchanges）

小动脉痉挛周围阻力增大血管内皮细胞损伤

IUGR胎盘小A硬化高血压通透性↑

（肝）（心脏）（肾）

胎盘早剥心肌缺血蛋白尿、水肿

小A痉挛后松弛间质水肿

静脉窦内压力↑门静脉周围组织出血

【分类】（Classification）

分类

临床症状

轻度妊高征

血压≥18.7/12kPa（140/90mmHg），或较基础血压升高4/2kPa（30/15mmHg），可伴轻度蛋白尿和/或水肿

中度妊高征

血压超出轻度范围，≤21.3/14.6kPa（160/110mmHg），尿蛋白+，或伴水肿，无自觉症状

重度妊高征

（先兆子痫及子痫）

先兆子痫：

血压≥21.3/14.6kPa（160/110mmHg）

尿蛋白++~++++，和/或伴水肿，

有头痛、视物模糊等自觉症状

子痫：

在先兆子痫基础有抽搐或昏迷

未分类：

1、妊娠水肿：

水肿延及大腿部及以上，无高血压及蛋白尿

2、妊娠蛋白尿：

孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（+）及以上，

无高血压及水肿

3、慢性高血压合并妊娠：

血压≥21.3/14.6kPa，无蛋白尿及

水肿，妊娠前即有高血压史

【临床表现】（Clinicalpresentation）

一、轻度妊高征

1、高血压：

1）未孕前或妊娠20周前血压正常

2）妊娠20周后BP≥18.7/12kPa

或较基础BP升高>4/2kPa

2、蛋白尿：

1）迟于血压升高

2）尿蛋白定量在300~500mg/24h

定性在（±）

3、水肿：

最初为隐性水肿（>0.5kg/w）；若体内蓄

积过多，则导致临床可见的凹陷性水肿

“+”:

踝部及小腿，经休息不消退

“++”:

大腿

“+++”:

外阴及腹部

“++++”:

全身或伴腹水

二、中度妊高征

1、BP在原有基础上继续发展，但<21.3/14.6kPa

2、蛋白尿定量≥500mg/24h，定性（+）

3、无自觉症状

三、重度妊高征

1、BP≥21.3/14.6kPa

2、尿蛋白定量≥5g/24h，定性（++~++++）

3、先兆子痫（Preeclampsia）：

在以上基础上由于血管痉挛或伴脑水肿，颅压升高，出现头痛、眼花、恶心、呕吐及胃痛

4、子痫（Eclampsia）：

脑部病变进一步加重，可致全身肌肉痉挛，特征为强直性抽搐

1）侵入期：

面肌小收缩，口角抽动，头转向一

侧，眼球固定。

持续数秒

2）强直期：

头向后仰，两臂屈曲，手握紧，腿

内转，牙关紧闭，停止呼吸，20’’

3）阵挛性搐溺期：

头向两侧摆动，全身剧烈震

颤，四肢抖动，面色青紫，

咬破舌尖，口吐白沫，60’’

4）静止期：

抽搐停止，全身松弛，呼吸恢复，

出现昏迷

根据第一次抽搐的时间将子痫分为：

1）产前子痫：

妊娠晚期或临产前，>50%

早期子痫：

≤28周，预后最差

晚期子痫：

>28周和临产前

2）产时子痫：

临产后或分娩过程中

3）产后子痫：

胎儿胎盘娩出后至产后7天内，常

发生于产后24小时内

重度妊高征往往并发肾衰、DIC、胎盘早剥、IUGR

【诊断】（Diagnosis）

一、病史

1、妊娠20周前有无高血压、蛋白尿及水肿

2、既往有无慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病

3、有无家族史

二、查体

1、高血压：

BP≥18.7/12kPa

或较基础血压>4/2kPa（30/15mmHg）

2、蛋白尿：

≥0.5g/24h，反映肾小动脉痉挛造成

肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度

3、水肿：

由于多种因素均可造成水肿，因此水肿

的程度不一定反映病情的严重程度。

但

体重≥500g/w，应予以重视

4、自觉症状：

一经诊断妊高征，应随时注意自觉

症状，严防子痫

5、子痫：

是本病发展到严重阶段的表现

三、辅助检查

1、血液

1）贫血易发生妊高征

真性贫血：

Hgb<100g/L,RBC<3.5×1012/L

血液浓缩：

Hgb>150g/L,RBC>5.0×1012/L

2）RBC压积>35%，血浆粘度>1.6，全血粘度>3.6

在极重度妊高征因纤维蛋白原减少，血浆粘度

可不升高。

3）凝血功能

高凝阶段（消耗大量凝血因子）

i.PLT<100×109/L

ii.纤维蛋白原≤16g/L

iii.凝血酶原时间≥15’’（正常12’’）

纤溶阶段（产生大量降解产物）

i.FDP>10mg/L

ii.3P试验（+）

2、尿

1）尿蛋白≥500mg/24h

2）尿比重≥1.020（正常1.003~1.024），或持续在1.010±0.003（比重固定，肾功能异常）

3、肝肾功能：

GPT，BUN，电解质及CO2CP等

4、眼底：

视网膜小动脉可反映体内主要器官小动脉情况，妊高征时

1）A:

V=1:

2~1:

4（正常2:

3）

2）视网膜水肿、剥离、絮状渗出及火焰状出血

5、胎盘功能：

尿E3<35μmol/24h，或突然下降

>50%，提示胎盘功能障碍

【鉴别诊断】（Differentialdiagnosis）

项目

妊高征

妊娠合并高血压

妊娠合并慢性肾炎

既往史

以往无高血压史

非孕时有高血压史

非孕时有急性肾炎史

现病史

一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎

孕前或孕早期发病，多为年龄较大的初产妇

孕前或孕早期发病

辅助检查

高血压

一般<26.6/16kPa（200/120mmHg），往往伴有自觉症状

>26.6/16kPa（200/120mmHg）而无自觉症状

疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压

水肿

常有不同程度水肿

常无水肿

水肿明显

眼底

小动脉痉挛，视网膜水肿

动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有动静脉渗出物或出血

动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血

蛋白尿

量不定，一般无管型

一般无蛋白或管型

尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型

血

尿酸增高

无改变

血浆蛋白低，BUN增高，胆固醇增高

产后随访

逐渐恢复正常

减轻至孕前情况

减轻至孕前情况

【对母儿的影响】

一、孕产妇：

胎盘早剥、肺水肿、脑溢血、急性肾衰、产后出血、产后循环衰竭以及HELLP综合征（Haemolysis,H;ElevatedLiverenzymes,EL;LowPlateletcount,LP）。

二、胎儿：

胎儿宫内窘迫、IUGR、死胎、死产以及新生儿死亡。

【处理】（Treatment）

一、轻度妊高征

1、休息，左侧卧位

2、高蛋白、高维生素、铁及钙剂、适量食盐

3、安定2.5mg,Tid

二、中重度妊高征：

*解痉基础上扩容

*扩容基础上利尿

*酌情降压

*适时终止妊娠

（一）解除痉挛

1、解痉药物：

硫酸镁（Magnesiumsulfate）作用机理

1）抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，预防和控制子痫的发生；同时使血管扩张

2）促进PGI2（前列环素）的释放及增强其活性，抑制TXA2（血栓素A2）的作用，使小动脉扩张

3）阻止Ca++向细胞内流动，降低中枢神经细胞兴奋性，防止抽搐

4）镁依赖的ATP酶功能恢复，有利于钠泵的运转，消除脑水肿

5）Mg++可提高Hgb对氧的亲和力，改善代谢

6）对子宫内血管平滑肌的直接解痉作用，使胎盘血流量增加

2、给药方法

首剂10%G.S200ml

25%硫酸镁20mlivdrip（全速）

而后50%G.S1000ml

25%硫酸镁40mlivdrip（6~8h）

最后25%硫酸镁20ml

2%普鲁卡因2mlim（深部）

滴注速度1g/h，<2g/h，每日用量15~25g

3、毒性反应

正常孕妇血镁浓度：

0.75~1.0mmol/L

治疗浓度：

1.70~3.0mmol/L

中毒浓度：

3.00~5.0mmol/L

呼吸衰竭：

5.00~7.5mmol/L

心跳停止：

>7.5mmol/L

中毒表现为：

膝腱反射消失全身肌张力降低

呼吸抑制心跳停止

4、注意事项：

定时检查以下内容

1）膝腱反射必须存在

2）呼吸≥16次/分

3）尿≥600ml/24h，或≥25ml/h

对于镁中毒应立即静推10%葡萄糖酸钙10ml

（二）合理扩容

1、为什么要扩容？

1）低血容量是PIH的主要病生理变化

2）妊娠后期子宫动脉直径增加了７倍

3）子宫胎盘循环阻力降低了10倍

4）血液浓缩及血液粘稠度增加

2、扩容指征

1）RBC压积≥0.35

2）全血粘度比值≥3.6

3）血浆粘度比值≥1.6

4）尿比重≥1.020

5）中心静脉压低于正常

3、禁忌症

1）心功能不良或心负担过重

2）肺水肿

3）肾功不全或已全身水肿

4）有其他血容量过高指征

4、扩容的原则

1）解痉的基础上扩容

2）首选胶体扩容剂

3）在扩容的基础上利尿

5、扩容剂的选择

1）低分子右旋糖苷

a.分子量为２～４万

b.制剂为60%右旋糖苷葡萄糖溶液

c.每克右旋糖苷可吸收组织间液15ml

d.90分钟后75%由肾排出，无肾小管重吸收

e.用法：

500~1000ml/d

f.存在过敏反应

2）白蛋白

a.20%水溶液的胶体渗透压相当于血浆的4~5倍

b.1g白蛋白扩容12ml

c.5~10g/d

3）新鲜全血

（三）利尿

　　因加重血液浓缩及电解质紊乱，仅用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高。

1、速尿：

利尿作用快而强，对心衰及肺水肿效

果较好。

20~40mg/次，iv。

强力排钠、排钾，导致电解质紊乱及酸中毒。

2、甘露醇：

渗透性利尿剂，由肾小管滤过，极

少在肾小管重吸收，带出大量水分，同时丢钠。

用法：

20%甘露醇250ml快速静点（15’~20’）。

心衰及肺水肿忌用。

（四）降压与镇静

血压轻中度升高的孕妇，改善围产儿预后的关键在于严密监护和正确选择分娩时机。

对于血压过高，尤其舒张压≥14.6KPa方应用降压药，但以不影响肾血流和子宫胎盘灌注为宜。

1、肼苯达嗪：

α受体阻滞剂，直接作用于血管平滑肌。

可降低外周血管阻力60%，增加心排血量80%。

增加肾排血量及胎盘血流量。

但反射性使心率增快，或使血压骤降，静脉用药时要格外谨慎。

用法：

10~20mg，BidorTid

40mg+5%G.S500mliv.Drip

[使舒张压维持在12~13.3KPa（90~100mmHg）]

副作用：

头痛、皮肤潮红或心率加快。

可用心得安加以纠正。

冠状动脉病及心功能不良者慎用。

2、甲基多巴：

干扰儿茶酚胺代谢，并兴奋延脑血管运动中枢的α受体以抑制中枢交感神经冲动外传而产生降压作用。

用法：

250mg，BidorTid

250mg+10%G.S500mliv.drip

3、度非半量：

度冷丁50mg+非那更50mgim.

（四）适时终止妊娠（Terminationpregnancy）

1、指征

1）先兆子痫经积极治疗24~48小时无明显好转者

2）先兆子痫，胎龄>36周，经治疗好转者

3）先兆子痫，胎龄<36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退；或胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者

4）子痫控制后6~12小时的孕妇

5）子痫难以控制者

2、方式

1）引产：

a.宫颈Bishop评分>6’

b.人工破膜+催产素静点

c.第一产程保持产妇安静

第二产程产钳助产

第三产程要求胎盘胎膜完整，防止产后出血

2）剖宫产

a.有产科指征，宫颈评分<6’

b.引产失败

c.胎盘功能减退，或已有胎儿宫内窘破

（五）子痫的处理

1、控制抽搐

1）首选硫酸镁静点，适时应用镇静药物

2）降压

3）20%甘露醇静点降低颅内压

4）应用速尿消除肺水肿

5）应用抗生素预防感染

2、护理

1）绝对安静，避免声光刺激

2）一切治疗与操作要轻柔

3）加用床挡防止跌落

4）取出义齿

5）上下齿之间放置缠有纱布的压舌板