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1、妊娠高血压综合征讲义妊 娠 高 血 压 综 合 征Pregnancy-Induced Hypertension Syndrome1、 什么是妊高征？高血压(hypertension)、蛋白尿(proteinuria)水肿(edema)2、 什么原因？全身细小动脉痉挛3、 如何治疗？解痉【定义】(Definition)是妊娠期特有的症候群，多发生在妊娠20周后至产后48小时内，以高血压、蛋白尿、水肿为主要表现，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是孕产妇和胎儿死亡的主要原因。【发生率】(Incidence) 总发生率：9.4%轻度：4.7% 先兆子痫：1.7%中度：2.6% 子痫：0.2%不同时

2、间子痫的发生频度：产前:产时:产后=49:31:20【发病的有关因素】(Relative factor)1、 精神过度紧张2、 寒冷季节或气温变化过快、高气压3、 年轻或高龄初产妇4、 有慢性高血压、肾炎、糖尿病史5、 营养不良6、 体形矮胖7、 子宫张力过高8、 家族中有高血压史【病因】(Etiologic factor)1、 子宫-胎盘缺血学说 2、 神经内分泌学说3、 免疫学说4、 DIC学说5、 其他【病理变化】(Pathologic changes)小动脉痉挛 周围阻力增大 血管内皮细胞损伤IUGR 胎盘小A硬化 高血压 通透性 (肝) (心脏) (肾) 胎盘早剥 心肌缺血 蛋白尿、

3、水肿小A痉挛后松弛 间质水肿静脉窦内压力 门静脉周围组织出血【分类】(Classification) 分 类 临 床 症 状 轻度妊高征血压18.7/12kPa(140/90mmHg)，或较基础血压升高4/2kPa(30/15mmHg)，可伴轻度蛋白尿和/或水肿 中度妊高征血压超出轻度范围，21.3/14.6kPa (160/110mmHg)，尿蛋白+，或伴水肿，无自觉症状 重度妊高征 (先兆子痫及子痫)先兆子痫：血压21.3/14.6kPa(160/110mmHg) 尿蛋白+ +，和/或伴水肿， 有头痛、视物模糊等自觉症状子 痫：在先兆子痫基础有抽搐或昏迷未分类：1、妊娠水肿：水肿延及大腿部

4、及以上，无高血压及蛋白尿 2、妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿(+)及以上， 无高血压及水肿 3、慢性高血压合并妊娠：血压21.3/14.6kPa，无蛋白尿及 水肿，妊娠前即有高血压史【临床表现】(Clinical presentation)一、 轻度妊高征1、 高血压：1)未孕前或妊娠20周前血压正常 2)妊娠20周后BP18.7/12kPa 或较基础BP升高4/2kPa2、 蛋白尿：1)迟于血压升高 2)尿蛋白 定量在300500mg/24h 定性在()3、 水肿：最初为隐性水肿(0.5kg/w)；若体内蓄 积过多，则导致临床可见的凹陷性水肿 “+”: 踝部及小腿，经休息不消退 “+

5、”: 大腿 “+”: 外阴及腹部 “+”: 全身或伴腹水二、 中度妊高征 1、BP在原有基础上继续发展，但50% 早期子痫：28周，预后最差 晚期子痫： 28周和临产前2) 产时子痫：临产后或分娩过程中3) 产后子痫：胎儿胎盘娩出后至产后7天内，常 发生于产后24小时内重度妊高征往往并发肾衰、DIC、胎盘早剥、IUGR【诊断】(Diagnosis)一、 病史1、 妊娠20周前有无高血压、蛋白尿及水肿2、 既往有无慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病3、 有无家族史二、 查体1、 高血压：BP18.7/12kPa 或较基础血压4/2kPa(30/15mmHg)2、 蛋白尿：0.5g/24h，反映肾小动脉

6、痉挛造成 肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度3、 水肿：由于多种因素均可造成水肿，因此水肿 的程度不一定反映病情的严重程度。但 体重500g/w，应予以重视4、 自觉症状：一经诊断妊高征，应随时注意自觉 症状，严防子痫5、 子痫：是本病发展到严重阶段的表现三、 辅助检查1、 血液1) 贫血易发生妊高征 真性贫血：Hgb100g/L, RBC150g/L, RBC5.01012/L 2)RBC压积35%，血浆粘度1.6，全血粘度3.6 在极重度妊高征因纤维蛋白原减少，血浆粘度可不升高。 3)凝血功能 高凝阶段（消耗大量凝血因子）i. PLT10mg/L ii. 3P试验（+）2、 尿1) 尿蛋白5

7、00mg/24h2) 尿比重1.020（正常1.0031.024），或持续在1.0100.003（比重固定，肾功能异常）3、 肝肾功能：GPT，BUN，电解质及CO2CP等4、 眼底：视网膜小动脉可反映体内主要器官小动脉情况，妊高征时 1) A:V=1:21:4（正常2:3） 2) 视网膜水肿、剥离、絮状渗出及火焰状出血5、 胎盘功能：尿E350%，提示胎盘功能障碍【鉴别诊断】(Differential diagnosis)项目妊高征妊娠合并高血压妊娠合并慢性肾炎既往史以往无高血压史非孕时有高血压史非孕时有急性肾炎史现病史一般在妊娠20周后发病，多为年龄较轻的第一胎孕前或孕早期发病，多为年龄较

8、大的初产妇孕前或孕早期发病辅助检查高血压一般26.6/16kPa (200/120mmHg)而无自觉症状疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压水肿常有不同程度水肿常无水肿水肿明显眼底小动脉痉挛，视网膜水肿动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有动静脉渗出物或出血动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或出血蛋白尿量不定，一般无管型一般无蛋白或管型尿中蛋白量多，持续，红白细胞可有可无，常有各种管型血尿酸增高无改变血浆蛋白低，BUN增高，胆固醇增高产后随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻至孕前情况【对母儿的影响】一、 孕产妇：胎盘早剥、肺水肿、脑溢血、急性肾衰、产后出血、产后循环衰竭以及HELLP综

9、合征(Haemolysis, H; Elevated Liver enzymes, EL; Low Platelet count, LP)。二、 胎儿：胎儿宫内窘迫、IUGR、死胎、死产以及新生儿死亡。【处理】(Treatment)一、 轻度妊高征1、 休息，左侧卧位2、 高蛋白、高维生素、铁及钙剂、适量食盐3、 安定2.5mg, Tid二、 中重度妊高征：* 解痉基础上扩容 * 扩容基础上利尿 * 酌情降压 * 适时终止妊娠（一）解除痉挛1、 解痉药物：硫酸镁(Magnesium sulfate)作用机理1) 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，预防和控制

10、子痫的发生；同时使血管扩张2) 促进PGI2（前列环素）的释放及增强其活性，抑制TXA2 (血栓素A2) 的作用，使小动脉扩张3) 阻止Ca+向细胞内流动，降低中枢神经细胞兴奋性，防止抽搐4) 镁依赖的ATP酶功能恢复，有利于钠泵的运转，消除脑水肿5) Mg+可提高Hgb对氧的亲和力，改善代谢6) 对子宫内血管平滑肌的直接解痉作用，使胎盘血流量增加2、 给药方法首剂 10%G.S200ml 25%硫酸镁20ml iv drip（全速）而后 50%G.S1000ml 25%硫酸镁40ml iv drip（68h）最后 25%硫酸镁20ml 2%普鲁卡因2ml im（深部）滴注速度1g/h，7.5

11、mmol/L中毒表现为：膝腱反射消失 全身肌张力降低 呼吸抑制 心跳停止4、 注意事项：定时检查以下内容1) 膝腱反射必须存在2) 呼吸16次/分3) 尿600ml/24h，或25ml/h对于镁中毒应立即静推10%葡萄糖酸钙10ml（二）合理扩容1、 为什么要扩容？1） 低血容量是PIH的主要病生理变化2） 妊娠后期子宫动脉直径增加了倍3） 子宫胎盘循环阻力降低了10倍4） 血液浓缩及血液粘稠度增加2、 扩容指征1） RBC压积0.352） 全血粘度比值3.63） 血浆粘度比值1.64） 尿比重1.0205） 中心静脉压低于正常3、 禁忌症1） 心功能不良或心负担过重2） 肺水肿3） 肾功不全

12、或已全身水肿4） 有其他血容量过高指征4、 扩容的原则1） 解痉的基础上扩容2） 首选胶体扩容剂3） 在扩容的基础上利尿5、 扩容剂的选择1） 低分子右旋糖苷a. 分子量为万b. 制剂为60%右旋糖苷葡萄糖溶液c. 每克右旋糖苷可吸收组织间液15mld. 90分钟后75%由肾排出，无肾小管重吸收e. 用法：5001000ml/df. 存在过敏反应2） 白蛋白a. 20%水溶液的胶体渗透压相当于血浆的45倍b. 1g白蛋白扩容12mlc. 510g/d3） 新鲜全血（三）利尿因加重血液浓缩及电解质紊乱，仅用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高。1、 速尿：利尿作用快而强，对心衰及肺水肿

13、效果较好。2040mg/次，iv。强力排钠、排钾，导致电解质紊乱及酸中毒。2、 甘露醇：渗透性利尿剂，由肾小管滤过，极少在肾小管重吸收，带出大量水分，同时丢钠。用法：20%甘露醇250ml快速静点(1520)。心衰及肺水肿忌用。（四）降压与镇静血压轻中度升高的孕妇，改善围产儿预后的关键在于严密监护和正确选择分娩时机。对于血压过高，尤其舒张压14.6KPa方应用降压药，但以不影响肾血流和子宫胎盘灌注为宜。1、肼苯达嗪：受体阻滞剂，直接作用于血管平滑肌。可降低外周血管阻力60%，增加心排血量80%。增加肾排血量及胎盘血流量。但反射性使心率增快，或使血压骤降，静脉用药时要格外谨慎。用法：1020mg

14、，Bid or Tid 40mg + 5%G.S500ml iv. Drip使舒张压维持在1213.3KPa（90100mmHg）副作用：头痛、皮肤潮红或心率加快。可用心得安加以纠正。冠状动脉病及心功能不良者慎用。2、甲基多巴：干扰儿茶酚胺代谢，并兴奋延脑血管运动中枢的受体以抑制中枢交感神经冲动外传而产生降压作用。用法：250mg，Bid or Tid 250mg + 10%G.S500ml iv. drip3、度非半量：度冷丁50mg + 非那更50mg im.（四）适时终止妊娠(Termination pregnancy)1、指征 1）先兆子痫经积极治疗2448小时无明显好转者 2）先兆子痫，胎龄36周，经治疗好转者 3）先兆子痫，胎龄6b. 人工破膜+催产素静点c. 第一产程保持产妇安静第二产程产钳助产第三产程要求胎盘胎膜完整，防止产后出血 2）剖宫产a. 有产科指征，宫颈评分6b. 引产失败c. 胎盘功能减退，或已有胎儿宫内窘破（五）子痫的处理 1、控制抽搐1） 首选硫酸镁静点，适时应用镇静药物2） 降压3） 20%甘露醇静点降低颅内压4） 应用速尿消除肺水肿5） 应用抗生素预防感染 2、护理 1）绝对安静，避免声光刺激 2）一切治疗与操作要轻柔 3）加用床挡防止跌落 4）取出义齿 5）上下齿之间放置缠有纱布的压舌板