甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表.docx

甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表.docx

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甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表

附件：

甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表

企业名称：

填表日期：

年月日

甘肃省住房和城乡建设厅制

填表说明

一、本表适用于预拌混凝土生产企业专项检测试验室资质申请。

二、本表可从甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）直接下载，内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份，并报送电子版。

三、本表须附有关附件材料（提交附件材料一份）：

（一）企业法人营业执照副本原件及复印件；

（二）企业预拌混凝土生产资质证书原件及复印件（新建预拌混凝土生产企业不需提供）；

（三）试验室主任、技术负责人的任职文件、毕业证书、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明的原件及复印件；

（四）检测人员的岗位证书、身份证、与生产企业依法签订的劳动合同及最近一个月社保证明的原件及复印件；

（五）主要检测仪器、设备检定有效期证明和购置票据的复印件。

四、填写本表内容表格受限制时，可增加附页。

五、劳动合同仅提供包括合同双方名称、聘用岗位、聘用起止时间、签字盖章、生效日期等主要页。

六、社保证明为基本养老保险证明，具体为社保管理部门出具的申报单位申请资质时的上一个月的个人基本养老保险证明明细单及缴费凭证，明细单应为社保计算机管理系统打印件，并应列明单位代码、单位名称、个人代码、个人姓名、身份证号、缴费基数、缴费数额、缴费年份、打印日期、社保机构盖章（印章要清楚）等。

工作单位名称应与申报单位相一致，单位名称不一致者不予认可。

七、以上材料应采用A4纸张。

附件材料应列出目录和页码并按以上顺序装订成册，其中技术人员、检测人员的材料应按申请表中出现的顺序列目录装订。

每位检测人员的两证复印件及其劳动合同、社保证明等材料应装订在一起，便于查找。

申请表及附件材料的装订要求采用软皮封面简装，不应使用打孔或文件夹杆装订。

所有复印件应加盖申报单位公章。

一、企业法定代表人承诺书

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重承诺，本企业填报的《甘肃省预拌混凝土专项检测试验室资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本企业此次申请预拌混凝土专项检测试验室资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）（单位公章）

年月日

二、基本情况

企业名称

设立时间

企业地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

工商营业执照注册号

发证机关

注册资金

经济性质

计量认证

证书号

发证机关

企业法定

代表人

职务

职称

试验室

主任

职务

职称

技术负责人

职务

职称

试验室在编人员总数

专职检测人员数

试验检测

仪器设备

总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

工作面积（m2）

标准养护室面积（m2）

申请检测项目

一、水泥物理力学性能检验

二、砂、石物理力学性能常规检验，氯离子、碱活性检验

三、砂浆、混凝土配合比设计

四、砂浆、混凝土的物理力学性能试验

五、混凝土外加剂、掺合料的有关试验

备注

三、试验室主任基本情况

姓名

性别

出生

年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何

专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

四、试验室技术负责人基本情况

姓名

性别

出生

年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何

专业毕业

检测工作管理资历

办公电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

申报材料属实

本人签字：

年月日

五、专职检测人员情况总表

序号

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称

身份证号码

上岗证类别

及编号

从事检测工作年限

六、授权审核、签发人员一览表

姓名

学历

职称

权限

授权项目

签名识别

七、主要仪器设备一览表

检测

项目

主要仪器设备

技术指标

生产厂家

使用年限

检定/

校准机构

有效

日期

备注

名称

型号/

规格

测量范围

准确度等级

/不确定度

审查审批情况

专项检测试验室申请检测项目：

一、水泥物理力学性能检验

二、砂、石物理力学性能常规检验，氯离子、碱活性检验

三、砂浆、混凝土配合比设计

四、砂浆、混凝土的物理力学性能试验

五、混凝土外加剂、掺合料的有关试验

法定代表人签字：

（公章）

年月日

市（州）建设行政主管部门初审意见

负责人签字：

（公章）

年月日

审批部门意见

负责人签字：

（公章）

年月日

资质证书编号

有效期

年月日至年月日