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内科

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271630030069户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

谭金玉性别：

男年龄：

76地址：

三塘乡下谭村三组

住院号：

DJ0000001339出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）

住院时段：

2012年01月02日—2012年01月7日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2642.30

中草药0.00

床位费125.00

治疗费72.00

化验费249.00

护理费189.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他30.00

合计3299.30

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3156.23

3.实际补偿金额=：

2284.98

自费药品占住院药品总费用比例：

6.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟贰佰捌拾肆元玖角捌分小写：

小写：

2284.98

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月07日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271629010271户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

谭细万性别：

男年龄：

74地址：

洪家咀乡甘家村甘二组

住院号：

DJ0000001335出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）

住院时段：

2012年01月01日—2012年01月06日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2108.10

中草药0.00

床位费125.00

治疗费48.00

化验费189.00

护理费129.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计2710.10

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

2568.38

3.实际补偿金额=：

1814.70

自费药品占住院药品总费用比例：

4.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

壹仟捌佰壹拾肆元柒角整小写：

小写：

1814.70

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月06日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

361127*********5户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

李园园性别：

女年龄：

8地址：

石口镇渔池村李家组

住院号：

DJ0000001338出院诊断：

肺炎

住院时段：

2012年01月02日—2012年01月7日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费716.20

中草药0.00

床位费125.00

治疗费72.00

化验费124.00

护理费81.00

检查费75.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计1217.20

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

1126.23

3.实际补偿金额=：

660.8

自费药品占住院药品总费用比例：

1.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

陆佰陆拾元捌角整小写：

小写：

660.8

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月07日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

361127*********9户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

吴丹仂性别：

男年龄：

48地址：

洪家咀乡何家村何小组

住院号：

DJ0000001384出院诊断：

脑血栓形成

住院时段：

2012年01月01日—2012年01月06日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2621.10

中草药0.00

床位费125.00

治疗费25.00

化验费249.00

护理费81.00

检查费105.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他2.00

合计3262.10

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3100.65

3.实际补偿金额=：

2240.52

自费药品占住院药品总费用比例：

6.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟贰佰肆拾元伍角贰分小写：

小写：

2240.52

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月06日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

361127*********8户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

彭许保性别：

男年龄：

74地址：

洪家咀乡石岭村彭家组

住院号：

DJ0000001347出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）

住院时段：

2012年01月01日—2012年01月06日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2127.30

中草药0.00

床位费125.00

治疗费72.00

化验费189.00

护理费61.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计3764.70

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3549.35

3.实际补偿金额=：

2599.20

自费药品占住院药品总费用比例：

10.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟伍佰玖拾玖元贰角整小写：

小写：

2599.20

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月06日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271629010139户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

谭品义性别：

男年龄：

71地址：

三塘乡上谭村上谭组

住院号：

DJ0000001350出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）

住院时段：

2012年01月05日—2012年01月11日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2692.00

中草药0.00

床位费150.00

治疗费81.00

化验费189.00

护理费109.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计3380.00

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3165.02

3.实际补偿金额=：

2292.36

自费药品占住院药品总费用比例：

0.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟贰佰玖拾贰元叁角陆分小写：

小写：

2292.36

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月11日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271819040233户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

朱元兴性别：

男年龄：

70地址：

瑞洪镇江家村四组

住院号：

DJ0000001340出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等

住院时段：

2012年01月02日—2012年01月07日住院天数：

5天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费3216.70

中草药0.00

床位费125.00

治疗费72.00

化验费189.00

护理费106.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计3867.70

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3686.61

3.实际补偿金额=：

2709.28

自费药品占住院药品总费用比例：

6.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟柒佰零玖元贰角捌分小写：

小写：

2709.28

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月07日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271629010011户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

谭木华性别：

男年龄：

67地址：

三塘乡上谭村上谭组

住院号：

DJ0000001438出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等

住院时段：

2012年01月09日—2012年01月15日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费3029.10

中草药0.00

床位费150.00

治疗费30.00

化验费189.00

护理费129.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他2.00

合计3549.00

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3386.23

3.实际补偿金额=：

2468.96

自费药品占住院药品总费用比例：

5.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟肆佰陆拾捌元陆玖角陆分小写：

小写：

2468.96

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月15日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271629010023户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

何水娇性别：

女年龄：

67地址：

三塘乡上谭村上谭组

住院号：

DJ0000001369出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）

住院时段：

2012年01月10日—2012年01月16日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费3039.80

中草药0.00

床位费150.00

治疗费85.00

化验费189.00

护理费128.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他36.00

合计3762.80

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3561.20

3.实际补偿金额=：

2608.8

自费药品占住院药品总费用比例：

6.60%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟陆佰零捌元捌角整小写：

小写：

2608.8

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月16日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271629010011户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

程荷花性别：

女年龄：

66地址：

三塘乡下谭村六组

住院号：

DJ0000001371出院诊断：

脑血栓形成

住院时段：

2012年01月10日—2012年01月17日住院天数：

7天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2695.20

中草药0.00

床位费175.00

治疗费35.00

化验费249.00

护理费64.00

检查费60.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他2.00

合计3280.20

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3036.20

3.实际补偿金额=：

2188.80

自费药品占住院药品总费用比例：

9.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟壹佰捌拾捌元捌角整小写：

小写：

2188.80

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月17日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

361127*********1户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

胡细娇性别：

女年龄：

48地址：

三塘乡何家村何一小组

住院号：

DJ0000001370出院诊断：

急性胃肠炎

住院时段：

2012年01月10日—2012年01月16日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费1515.40

中草药0.00

床位费175.00

治疗费35.00

化验费189.00

护理费125.00

检查费60.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他2.00

合计2101.40

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

1995.30

3.实际补偿金额=：

1356.24

自费药品占住院药品总费用比例：

7.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

壹仟叁佰伍拾陆元贰角肆分小写：

小写：

1356.24

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月16日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

3611271630030027户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

谭自来性别：

女年龄：

52地址：

三塘乡何家村何一小组

住院号：

DJ0000001366出院诊断：

急性胃肠炎

住院时段：

2012年01月09日—2012年01月15日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费3281.90

中草药0.00

床位费150.00

治疗费30.00

化验费189.00

护理费117.00

检查费90.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他2.00

合计3904.90

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3711.30

3.实际补偿金额=：

2729.04

自费药品占住院药品总费用比例：

6.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写）：

贰仟柒佰贰拾玖元零肆分小写：

小写：

2729.04

付款人（签字）：

领款人（签字）：

补偿日期：

2012年01月15日

县农医中心审核意见：

审核人：

分管领导：

局长批准：

说明：

1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此登记表获得补偿。

2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。

可报费用即住院总费用减去自费费用。

3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.

4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表

住院医疗机构：

余干南方医院编号：

766525

医疗证号：

361127*********2户主姓名：

联系电话：

患者姓名：

何栽根性别：

女年龄：

55地址：

洪家咀乡甘家村甘二组

住院号：

DJ0000001431出院诊断：

其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：

2012年01月09日—2012年01月15日住院天数：

6天本年度第次入院

住院费用及补偿明细

收费项目实际费用

西药费2504.30

中草药0.00

床位费150.00

治疗费81.00

化验费189.00

护理费98.00

检查费135.00

手术费0.00

外院检查0.00

其他24.00

合计3181.30

计算说明

1.起付线：

300.0报销比例：

0.8

2.可报费用=：

3011.30

3.实际补偿金额=：

2729.04

自费药品占住院药品总费用比例：

6.00%

核算人（签字）：

实际补偿金额（大写