内科.docx

1、内科余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271630030069 户主姓名： 联系电话：患者姓名：谭金玉 性别：男 年龄：76 地址：三塘乡下谭村三组住院号：DJ0000001339 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：2012年01月02日 2012年01月7日 住院天数：5天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2642.30 中草药 0.00 床位费 125.00 治疗费 72.00 化验费 249.00 护理费 189.00 检查费 135.00 手术

2、费 0.00 外院检查 0.00 其他 30.00 合计 3299.30 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3156.233.实际补偿金额=：2284.98自费药品占住院药品总费用比例： 6.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟贰佰捌拾肆元玖角捌分 小写：小写：2284.98付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月07 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药

3、品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271629010271 户主姓名： 联系电话：患者姓名：谭细万 性别：男 年龄：74 地址：洪家咀乡甘家村甘二组住院号：DJ0000001335 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：2012年01月01日 2012年01月06日 住院天数：5天 本年度第

4、次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2108.10 中草药 0.00 床位费 125.00 治疗费 48.00 化验费 189.00 护理费 129.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 24.00 合计 2710.10 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：2568.383.实际补偿金额=：1814.70自费药品占住院药品总费用比例： 4.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：壹仟捌佰壹拾肆元柒角整 小写：小写：1814.70付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月06

5、日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：361127*5 户主姓名： 联系电话：患者姓名：李园园 性别：女 年龄：8

6、地址：石口镇渔池村李家组住院号：DJ0000001338 出院诊断：肺炎住院时段：2012年01月02日 2012年01月7日 住院天数：5天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 716.20 中草药 0.00 床位费 125.00 治疗费 72.00 化验费 124.00 护理费 81.00 检查费 75.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 24.00 合计 1217.20 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：1126.233.实际补偿金额=：660.8自费药品占住院药品总费用比例： 1.00%核算人（签字

7、）：实际补偿金额（大写）：陆佰陆拾元捌角整 小写：小写：660.8付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月07 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住

8、院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：361127*9 户主姓名： 联系电话：患者姓名：吴丹仂 性别：男 年龄：48 地址：洪家咀乡何家村何小组住院号：DJ0000001384 出院诊断：脑血栓形成住院时段：2012年01月01日 2012年01月06日 住院天数：5天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2621.10 中草药 0.00 床位费 125.00 治疗费 25.00 化验费 249.00 护理费 81.00 检查费 105.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 2.00 合计 3262.10 计算说明1.起付

9、线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3100.653.实际补偿金额=：2240.52自费药品占住院药品总费用比例： 6.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟贰佰肆拾元伍角贰分 小写：小写：2240.52付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月06 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特

10、殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：361127*8 户主姓名： 联系电话：患者姓名：彭许保 性别：男 年龄：74 地址：洪家咀乡石岭村彭家组住院号：DJ0000001347 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：2012年01月01日 2012年01月06日 住院天数：5天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2127.30 中草药 0.00 床位费

11、 125.00 治疗费 72.00 化验费 189.00 护理费 61.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 24.00 合计 3764.70 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3549.353.实际补偿金额=：2599.20自费药品占住院药品总费用比例： 10.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟伍佰玖拾玖元贰角整 小写：小写：2599.20付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月06日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，

12、县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271629010139 户主姓名： 联系电话：患者姓名：谭品义 性别：男 年龄：71 地址：三塘乡上谭村上谭组住院号：DJ0

13、000001350 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：2012年01月05日 2012年01月11日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2692.00 中草药 0.00 床位费 150.00 治疗费 81.00 化验费 189.00 护理费 109.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 24.00 合计 3380.00 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3165.023.实际补偿金额=：2292.36自费药品占住院药品总费用比例： 0.00%核

14、算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟贰佰玖拾贰元叁角陆分 小写：小写：2292.36付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月11 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医

15、疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271819040233 户主姓名： 联系电话：患者姓名：朱元兴 性别：男 年龄：70 地址：瑞洪镇江家村四组住院号：DJ0000001340 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等住院时段：2012年01月02日 2012年01月07日 住院天数：5天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 3216.70 中草药 0.00 床位费 125.00 治疗费 72.00 化验费 189.00 护理费 106.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查

16、0.00 其他 24.00 合计 3867.70 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3686.613.实际补偿金额=：2709.28自费药品占住院药品总费用比例： 6.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟柒佰零玖元贰角捌分 小写：小写：2709.28付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月07 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部

17、分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271629010011 户主姓名： 联系电话：患者姓名：谭木华 性别：男 年龄：67 地址：三塘乡上谭村上谭组住院号：DJ0000001438 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等住院时段：2012年01月09日 2012年01月15日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补

18、偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 3029.10 中草药 0.00 床位费 150.00 治疗费 30.00 化验费 189.00 护理费 129.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 2.00 合计 3549.00 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3386.233.实际补偿金额=：2468.96自费药品占住院药品总费用比例： 5.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟肆佰陆拾捌元陆玖角陆分 小写：小写：2468.96付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月15 日县农医中心审核意见：审核人

19、： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271629010023 户主姓名： 联系电话：患者姓名：何水娇 性别：女 年龄：67 地址：三塘

20、乡上谭村上谭组住院号：DJ0000001369 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等）住院时段：2012年01月10日 2012年01月16日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 3039.80 中草药 0.00 床位费 150.00 治疗费 85.00 化验费 189.00 护理费 128.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 36.00 合计 3762.80 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3561.203.实际补偿金额=：2608.8自费药品占住院药品

21、总费用比例： 6.60%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟陆佰零捌元捌角整 小写：小写：2608.8付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月16 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。

22、余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271629010011 户主姓名： 联系电话：患者姓名：程荷花 性别：女 年龄：66 地址：三塘乡下谭村六组住院号：DJ0000001371 出院诊断：脑血栓形成住院时段：2012年01月10日 2012年01月17日 住院天数：7天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2695.20 中草药 0.00 床位费 175.00 治疗费 35.00 化验费 249.00 护理费 64.00 检查费 60.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其

23、他 2.00 合计 3280.20 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3036.203.实际补偿金额=：2188.80自费药品占住院药品总费用比例： 9.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟壹佰捌拾捌元捌角整 小写：小写：2188.80付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月17 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报

24、费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：361127*1 户主姓名： 联系电话：患者姓名：胡细娇 性别：女 年龄：48 地址：三塘乡何家村何一小组住院号：DJ0000001370 出院诊断：急性胃肠炎住院时段：2012年01月10日 2012年01月16日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 1515.40 中

25、草药 0.00 床位费 175.00 治疗费 35.00 化验费 189.00 护理费 125.00 检查费 60.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 2.00 合计 2101.40 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：1995.303.实际补偿金额=：1356.24自费药品占住院药品总费用比例： 7.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：壹仟叁佰伍拾陆元贰角肆分 小写：小写：1356.24付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月16 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医

26、疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525 医疗证号：3611271630030027 户主姓名： 联系电话：患者姓名：谭自来 性别：女 年龄：52 地址：三塘乡何家村何一小组住院号：DJ0000001366 出院诊断：

27、急性胃肠炎住院时段：2012年01月09日 2012年01月15日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 3281.90 中草药 0.00 床位费 150.00 治疗费 30.00 化验费 189.00 护理费 117.00 检查费 90.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 2.00 合计 3904.90 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3711.303.实际补偿金额=：2729.04自费药品占住院药品总费用比例： 6.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写）：贰仟柒佰贰拾玖元零肆分 小写

28、：小写：2729.04付款人（签字）： 领款人（签字）： 补偿日期：2012年01月15 日县农医中心审核意见：审核人： 分管领导： 局长批准： 说明：1.本表由发生住院的定点医疗机构填写，一式三联，县农医中心、补偿机构和患者各持一联，参合农民凭此 登记表获得补偿。2.自费费用是指不予支付费用、自费药品费、支付部分费用中自付部分的总和。可报费用即住院总费用减 去自费费用。3.支付部分费用指特殊检查费、特殊治疗费和特殊材料费等费用中患者自己承担部分金额总和.4.去上级医院（外院）检查，按县农医中心相关规定计算。余干县新型农村合作医疗住院补偿结算审批表住院医疗机构：余干南方医院 编号：766525

29、 医疗证号：361127*2 户主姓名： 联系电话：患者姓名：何栽根 性别：女 年龄：55 地址：洪家咀乡甘家村甘二组住院号：DJ0000001431 出院诊断：其他慢性阻塞性肺病（COPD，含慢支等） 住院时段：2012年01月09日 2012年01月15日 住院天数：6天 本年度第 次入院住 院 费 用 及 补 偿 明 细收费项目 实际费用 西药费 2504.30 中草药 0.00 床位费 150.00 治疗费 81.00 化验费 189.00 护理费 98.00 检查费 135.00 手术费 0.00 外院检查 0.00 其他 24.00 合计 3181.30 计算说明1.起付线：300.0 报销比例：0.8 2.可报费用=：3011.303.实际补偿金额=：2729.04自费药品占住院药品总费用比例： 6.00%核算人（签字）：实际补偿金额（大写