口腔病例范本模板.docx

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口腔病例范本模板

病例1

•李某，男性，10岁。

因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。

•患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。

4天前口腔内开始出现多个溃疡,下唇部出现多个成簇小水疱,就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。

患儿无溃疡反复发作史。

•既往史：

无其他传染病史及其他特殊病史。

•口内检查：

硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者约0。

2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。

牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。

下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面,表面有黄色结痂。

•实验室检查：

刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

病例2

•李某，男，32岁，公司职员。

因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。

•8年来,患者反复出现口腔溃疡。

初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦.曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。

每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

•既往史：

消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。

无其他慢性病史.

•个人史：

偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：

腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛.体温37。

2℃。

病例3

•姚某，男性,65岁。

右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。

患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。

随后出现小水疱,口腔内同时出现溃疡.患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。

•既往史:

无传染病史及其他特殊病史。

•口外检查：

右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0。

3cm水疱,疱与疱不相连,其中两个水疱已破溃,表面有黄色结痂。

•口内检查：

右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0。

8cm×0.5cm形状不规则溃疡,并有数个约0。

3cm×0。

2cm的小溃疡,表面有黄白色伪膜，周围黏膜充血水肿。

•实验室检查：

刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体.

病例4

•吕某，女性，4岁。

口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。

•患儿3天前觉咽喉部疼痛，有低烧,体温37.3°C，认为是“感冒"，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药,具体用药不详。

随后在咽部、两颊等处出现溃疡,同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。

因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就诊.

•口内检查：

咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0。

1cm×0.2cm溃疡，表面有伪膜,周围黏膜充血。

•口外检查:

手指、手掌、足底皮肤可见数个约0。

3cm×0.3cm水疱，周围有红晕.

实验室检查：

白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。

病例5

•赵某，女性,40岁。

发现舌背发红，没有味觉，有烧灼感,并觉口干半月余。

•患者半个月前开始觉口腔干燥，有烧灼感，并且发现舌背发红，没有味觉,曾在当地医院就诊，并服用抗生素治疗,未觉好转，反倒觉得病情加重。

•既往史：

无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1个月,具体药名不详。

•口内检查:

舌背中央部丝状乳头消失，表面光滑,粘膜充血明显，舌背两侧丝状乳头增生，舌苔变厚,与中央病损界限明显。

两颊粘膜广泛充血，口内唾液量较少，粘膜表面干燥.

•实验室检查：

KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌.血常规检查未见异常

病例6

•赵某，女性，25岁。

口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现，时间较短,很快出现溃疡，疼痛较重,影响进食与说话,曾自行涂布”溃疡散”，未见好转,遂来院就诊。

患者曾有口内起溃疡病史，偶尔发生,每次只起1个溃疡，并且可很快自行愈合。

•既往史：

无传染病史及其他特殊病史.

•口内检查：

左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约0。

1cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.5cm×O。

7cm，表面有伪膜，周围粘膜充血明显.全口牙石（十），牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊易出血,松动（-）。

•实验室检查:

刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体.

病例7

尤某,男，27岁。

因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病，给予复方新诺明，服药1天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。

面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。

几年前患者也因感冒服药出现过类似症状，但症状较轻未引起注意。

既往史：

无结核、肝炎等传染病史。

曾做阑尾切除术。

个人史:

有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查：

患者精神尚可。

舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面，表面有黄白色伪膜，周围粘膜充血。

口腔中唾液较多。

唇部有黑紫色血痂，疼痛剧烈，咽部充血。

可触及双下颌淋巴结。

面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。

化验白细胞11。

4X109/L,中性粒细胞0。

83，淋巴细胞0.08，单核细胞0。

03,嗜酸粒细胞0。

06。

可疑药物斑贴试验（+）.

病例8

严某,男,41岁。

因口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37。

2℃,服用消炎药（药名不详）、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛，随即出现口腔粘膜大面积溃烂,眼睛充血，小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史：

患者无过敏史，亦无经常服药史.患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:

有烟酒嗜好，因工作紧张经常熬夜

检查:

患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多，形成灰白色伪膜，张口受限,口腔中唾液较多，不敢吞咽，不敢刷牙，软垢较多,口臭。

咽部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大，压痛。

眼结膜充血,眼角糜烂。

全身皮肤为广泛性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。

尼氏征阳性.阴囊出现溃荡.化验血常规：

白细胞12.5X109/L,分类中性粒细胞0。

80，淋巴细胞0。

2，嗜酸性粒细胞0。

080。

病例9

胥某，男，44岁。

因上腭疼痛3天来就诊。

5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科镶牙.常规制作上颌可摘局部义齿，3天前戴牙后患者无不适主诉。

自述戴牙后半天上颌粘膜烧灼痛，随后起水疱,破裂后疼痛。

同时伴有头痛、四肢无力等症状。

将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症状。

患者未曾镶过活动假牙.

既往史：

对花粉、青霉素过敏。

患有Ⅱ型糖尿病。

个人史：

无烟酒等不良嗜好。

检查:

11、12、15、23、24唇（颊）、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,全口余牙卫生较好，口内其他部位粘膜未见异常。

双下颌淋巴结轻度肿大，活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:

停戴上颌局部义齿，给予0。

05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜喷剂、溃疡散，两周后充血面恢复正常。

重新取印模，改用铸造金属支架义齿材料重新制作。

更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

病例10

向某,女,13岁.因右后下牙疼痛，夜间加剧2天来就诊，治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞，进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛，因学习紧张一直未治疗。

两天前开始出现自发痛，伴有夜间疼，遂来就诊。

患儿面部无肿胀，张口正常。

检查36牙合面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊

（一）,松动

（一）,牙龈无红肿及瘘管,冷试极敏感。

治疗:

36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻，牙胶暂封.次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧，遂来复诊。

既往史：

有青霉素过敏史。

个人史：

足月顺产。

喜食肉食，厌食蔬菜。

检查：

患者左侧面部肿胀、发红，上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显，按之较韧，触之无痛.36暂封物在,叩诊

（一），牙龈

（一）。

未触及双下颌淋巴结，体温正常。

治疗及结果:

立即去除36暂封棉捻，生理盐水反复清洗，改用丁香油棉捻封根管。

两天后症状完全缓解,不留痕迹，进行常规根管充填.

病例11

邱某，男,16岁。

口腔内反复溃疡两年余。

患者两年前无原因突然舌部起疱,很快破溃,疼痛，影响进食。

近半年手、脚相继起疱,曾于当地医院治疗，未确诊，给予强的松、消炎药、维生素,病情好转，但几个月后再次发病。

发作时间分别在3、4月和9、10月.此次发病5天,遂来诊治。

既往史:

无药物、食物过敏史。

个人史:

无烟酒等不良嗜好。

检查：

左侧舌缘可见大面积糜烂，面积约3cm×2.5cm,表面渗出较多形成较厚的伪膜,尼氏征阳性，右侧口角可见一约0。

5cm×0.5cm水疱,尚未破溃，上唇部有结痂，手掌、脚部可见虹膜状红斑,轻度瘙痒.颌下淋巴结肿大,有压痛.全身乏力，食欲不振.送检右口角组织见上皮下疱形成，上皮内水肿,无上皮松解现象,结缔组织水肿,重度炎症细胞浸润。

化验血常规:

WBC计数10.5X109/L，中性粒细胞70%,嗜酸粒细胞3％,淋巴细胞40%。

RBC：

5。

0X1012/L。