入院录模板.docx

入院录模板.docx

《入院录模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《入院录模板.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

入院录模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除

入院录模板

　　篇一：

入院记录（模板）

　　姓名病区（科）肝胆内科床号

　　id号住院号入院记录

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　婚姻：

　　民族：

男、女性岁未、已婚汉族出生地：

职业：

入院日期：

病史记录时间：

病史陈述者：

　　主诉：

反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

　　现病史：

本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：

发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

　　缘于20xx年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、b超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行b超检查提示：

1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：

wbc18.20×109/l，n73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

　　既往史：

包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

　　平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：

无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

　　循环系统：

无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

　　消化系统：

无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

　　福建省福州市居民20xx-02-1511：

0020xx-02-1611：

40患者本人（可靠）

　　姓名病区（科）肝胆内科床号

　　id号住院号泌尿系统：

无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。

　　造血系统：

无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

　　代谢及内分泌系统：

无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

　　个人史：

包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。

　　出生并生长于原籍。

否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒等嗜好（若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除）。

无冶游史。

24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。

育有2男2女。

（女）月经史：

14，（3～4）/（20～21），51。

　　家族史：

包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。

　　父母体健。

父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。

家族中无类似病史。

否认有家族性疾病及遗传病史。

　　体格检查

　　体温：

36.3℃脉搏：

80次/分呼吸：

18次/分血压：

130/75mmhg

　　发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。

鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。

口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。

颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。

双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统：

角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，babinski征、chaddock征、oppenheim征、hoffmann征、kernig征未引出。

生理反射存在，病理反射未引出。

　　姓名病区（科）肝胆内科床号

　　id号住院号检验及其他检查：

暂缺。

　　最后诊断：

　　病程记录

　　内容：

患者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医生查房意见，会诊意见，医生分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项等。

　　1、首次病程记录

　　包括：

病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。

　　首次病程做到：

　　①病例特点要简练，概括归纳，突出“特点”二字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。

　　②诊断依据按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。

　　③鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析，对诊断不明的病人诊断分析不要太简单。

　　④诊疗计划具体一点，针对性强一点。

　　2、上级医师查房记录

　　指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。

应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。

　　3、疑难病例讨论记录

　　指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。

包括：

讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。

　　4、交接班记录

　　指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。

包括：

入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。

　　5、转科记录

　　指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。

内容同初步诊断：

本科病在先，他科病在后主病在先，次病在后

　　姓名病区（科）肝胆内科床号

　　id号住院号交接班记录。

　　6、阶段小结

　　经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

内容同交班记录。

交接班和转科记录可代替阶段小结。

　　7、抢救记录

　　指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

包括：

病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。

　　8、出院记录

　　指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

包括：

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

　　姓名病区（科）肝胆内科床号

　　id号住院号首次病程记录

　　20xx-12-06，16：

30

　　患者，女性，岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于20xx-12-06，11：

59入院。

病例特点：

　　1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。

　　2、病史：

缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热（具体不详），伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：

白细胞计数24.83×10/l，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/l，血小板计数274×10/l；拟“腹痛待查”收住我科。

　　3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。

否认家族遗传疾病史。

　　4、查体：

体温：

37.0℃，脉搏：

85次/分，血压：

135/80mmhg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。

心肺未及明显异常。

腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。

肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

　　5、辅助检查：

急查血常规示：

白细胞计数24.83×10/l，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/l，血小板计数274×10/l

　　初步诊断：

腹痛待查：

急性胆囊炎？

急性胰腺炎？

肝脓肿？

　　诊断依据及鉴别诊断：

　　1、胆石症和急性胆道感染：

急性胆囊炎为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（murphy）征阳性，b超检查有助于诊断。

患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；murphy征阳。

根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆b超或ct以进一步明确，

　　2、急性胰腺炎表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。

血清淀粉酶大于500u（苏氏）及b超或ct检查可确诊。

根据患者的临床表现，应该考虑该病；

　　3、肝脓肿：

根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏b超进一步明确。

　　诊疗计划：

　　1、按消化内科常规护理，二级护理；

　　2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；

　　3、明日完善三大常规、粪ob、生化24项、乙肝两对半、pt+aptt、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、b超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。

　　赖圳宾

　　9999

　　篇二：

入院记录模版

　　入院记录

　　主诉：

　　现病史：

　　既往史：

既往体健康。

否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。

婚姻生育史：

已婚，爱人及子女均体健。

　　家族史：

否认家族遗传病史及其他重大疾病史。

　　望、闻、问、切诊：

神智精神，面色，形体，语声，无异常口气及体气，舌，苔，脉。

　　体格检查

　　体温：

℃脉搏：

呼吸：

血压:

/mmhg

　　发育正常，营养中等，神智意识清楚，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结为触及肿大。

头颅形状正常，无畸形，头部活动自如，五官端正，双眼眼球形状正常，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀，疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡。

咽部无充血水肿，

　　无异常分泌物，舌形未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤，偏斜。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

颈静脉无充盈，肝-颈静脉回流征（—）。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率,节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见腹壁静脉曲张及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下为触及，肠鸣音正常。

肛门直肠及二阴未查。

脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、压痛、肌肉萎缩，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射为引出。

　　辅助检查：

　　初步诊断：

　　中医诊断：

　　辨证：

　　西医诊断：

　　住院医师：

　　主治医师：

　　年月

　　日

　　篇三：

入院记录模板

　　入院记录

　　姓名：

叶现文职业：

居民

　　性别：

男住址：

石堰普子3组

　　年龄：

39岁病史供述者：

叶现文

　　婚姻：

已婚可靠程度：

可靠

　　民族：

汉族入院时间：

20xx年07月21日16时14分籍贯：

重庆长寿记录时间：

20xx年07月21日17时15分主诉：

腹部饥饿不适20天

　　现病史：

入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。

曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：

十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。

　　病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。

体重下降约4公斤。

既往史：

患者平素体健。

有"头昏痛"史1年，未正规检查治疗。

无"肝炎"、"结核"等传染病史。

无输血及输血制品史。

无明确药物过敏史。

无手术外伤史。

预防接种史不详，系统回顾无特殊。

　　个人史：

出生于当地，长期在昆明打工，无血吸虫病流行区疫水接触史。

平时饮食规律，少量抽烟和饮酒（不成瘾）。

从事建筑职业，无明确毒物及射线接触史。

婚姻史：

爱人身体健康。

夫妻关系和睦。

子女体健。

　　家族史：

母亲患高血压，父母已故（死因不详），无遗传性及家族性疾病患者;家族中无类似疾病患者

　　体格检查

　　体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。

发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。

颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。

双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。

口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。

颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。

胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

呼吸运动两侧相等。

双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。

两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。

心界不大;心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉搏短促、水冲脉，血管弹性正常;脉搏80次/分。

腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

腹软;无肌卫;无压痛及反跳痛;无液波震颤。

未触及包块。

肝肋下未触及。

脾肋下未触及。

轻度鼓音，肝浊音界存在;移动性浊音（-）;双肾区无叩击痛。

肠鸣音6次/分钟;肠鸣不活跃，

　　无血管杂音。

肛门外生殖器未查；四肢脊　　

柱无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹性水肿。

皮肤划纹征（-）。

生理反射存在，未引出病理反射。

辅助检查：

胃镜检查示：

十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎

　　血糖：

4、91mmol/l

　　甲功：

正常

　　诊疗计划：

入院诊断：

　　1、完善术前检查1.十二指肠球部多发性息肉

　　2、择期行息肉镜下切除术2.非萎缩性胃炎

　　3、术后抗炎、制酸、止血、对症

　　4、观察病情变化

　　修正诊断：

医生签名：

向勤