河南省制造业创新中心建设申报书.docx
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河南省制造业创新中心建设申报书
附件2
河南省制造业创新中心建设
申报书
（V2.1）
（上/下册）
拟建制造业
创新中心名称
所属方向领域
牵头单位（盖章）
创新中心申报
负责人及职务
手机
Email
二〇二〇年四月
填写说明
一、一律用A4纸双面打印，以普通纸质材料作为封面，不采用胶圈、文件夹、金属钉夹等带有突出棱边的装订材料。
二、文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠，凡不填内容的栏目，均用“/”表示。
“单位名称”栏要填写规范化全称。
三、表格填写位置不够的，可根据需要加页填写。
四、申报材料及分册装订要求：
（一）下列申报材料及证明材料装订为申报材料上册
1.拟建河南省制造业创新中心（创新中心依托载体）基本信息表；
2.拟建创新中心建设成员单位（企业、高校/科研院所、社团组织/民办非企）信息表（每个单位填写一份）；
3.拟建创新中心所依托的产业（技术创新）联盟基本情况表（非必填表）；
4.拟建制造业创新中心建设方案；
5.创新中心建设成员单位对拟建制造业创新中心建设方案的批准（同意）文书；
6.已建成或拟改制的制造业创新中心依托载体章程；
7.申报牵头单位所在省辖市（或具有相同权限的区）出台的将拟建制造业创新中心所在的方向领域作为本地重点支持发展产业（领域）的规划、文件及相关支持政策（复印件或附带下载网址的打印件）。
（二）下列申报证明材料装订为申报材料下册
1.创新中心依托载体（已注册成立的）法人登记证书正本复印件，创新中心建设成员单位企业法人营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书、社会团体法人登记证书）正本复印件；
2.创新中心牵头单位上一会计年度的财务审计报告（复印件，属于上市公司的请提供相应链接；非上市企业请提供在国家企业信用信息公示系统内填写的包含资产总额、利税总额、利润总额等具体数字的截图打印稿）；
3.创新中心建设成员单位之间的合作协议；
4.创新中心牵头单位近5年内承担并较好完成国家或省级重点研发项目证明文件，牵头单位近5年内取得国家科学技术奖二等奖以上奖项或省（部）级科学技术奖一等奖获奖证明文件复印件；
5.创新中心成员单位省（部）级以上创新载体证明文件，请按照牵头单位、成员单位中的企业单位、企业成员单位中的事业单位、成员单位中的高校的顺序排列，下同；
6.创新中心成员单位拥有（或依法取得、授权）的发明专利证书复印件（如单个成员单位超过10项，则提供发明专利列表，同时提供最近取得的10个与申报创新中心建设密切相关的方面发明专利证书复印件）；创新中心牵头单位原始取得的软件著作权登记证书复印件；
7.创新中心牵头单位近三年内无环境、安全、知识产权和税务等违法行为证明复印件或相关网站查询结果的截图、网址；
8.创新中心依托载体及创新中心建设成员单位拟投入创新中心建设的基础设施、仪器设备列表及证明；
9.能够证明创新中心建设成员单位在行业（产业）中地位、能力及作用的证明文件
10.创新中心建设成员单位认为必要的附件材料。
五、表格填写时可根据填写内容多少自行调整填充格大小，但每个页面上只能有一个表格的内容。
六、申报材料需提交申报书上、下册纸质版一式8份；同时提交含有申报书上册全部内容的刻录盘一式4份。
拟建河南省制造业创新中心（创新中心依托载体）基本信息表
拟建创新中心
名称
方向领域
拟建创新中心依托载体基本信息（限依托载体已建立或将在现有单位基础上改制的填写）
依托载体名称
依托载体单位性质
法人证书
登记号码
注册成立时间
注册资金（万元）
其中外资（含港澳、台）比例（%）
业务范围（经营范围）
当前股东构成（出资人）及所占股权比例（%）
注册地址
联系地址及邮政编码
法人代表
职务
联系电话
联系人
职务
联系电话
E-mail
拟建创新中心基本信息
创新中心
成员单位名称
1
牵头单位
2
参加单位
3
4
5
6
…
牵头单位主管申报工作领导
姓名
移动电话
单位职务
电子邮箱
申报工作联系人
姓名
移动电话
单位职务
电子邮箱
创新中心依托载体股东单位名称及出资额、出资比例
1
牵头单位
2
参加单位
3
4
5
…
创新中心业务范围（经营范围）
创新中心中心主要建设内容（500字以内）
申报材料真实性声明
本单位提交的申报材料内容真实可靠，相关数据准确。
本单位承诺对申报材料的真实性承担法律责任。
申报单位法定代表人签字：
2020年月日（申报单位公章）
拟建创新中心成员单位（企业）信息表
单位名称
（盖章）
统一社会信用代码
注册成立时间
注册资金（万元）
其中外资（含港澳、台）比例（%）
注册地址
邮编
联系地址
邮编
法人代表
联系电话
Email
联系人
职务
手机
Email
经济类型
□国有企业□国有控股企业□外资企业□合资企业□私营企业□其他（）
研发人员数/高级职称人数
员工总人数
资产总额（万元）
固定资产（万元）
2019年底资产负债率（%）
2019年底税后利润（万元）
2017-2019年销售收入（万元）
年
年
年
2017-2019研发投入（万元）
年
年
年
研发机构认定情况
□省级以上企业技术中心□省级以上工程研究中心（工程实验室）□省级以上工程技术研究中心□省级以上重点实验室□国家地方联合工程研究中心□其他（）
申报时持续有效的知识产权情况
发明专利（个）
已申请
已授权
实用新型专利（个）
已申请
已授权
依法取得授权的专利（个）
发明专利
实用新型专利
软件著作权（个）
集成电路布图设计专有权（个）
主要股东及所占股权比例（%）
主营业务[主要行业或领域、主要产品（或服务）及市场占有率]
备注：
每个单位填写一份表，下同
拟建创新中心成员单位（高校/科研院所）信息表
高校/科研院所
单位名称（盖章）
主管部门或所属单位
研发机构认定情况
□省级以上企业技术中心□省级以上工程研究中心（工程实验室）□省级以上工程技术研究中心□省级以上重点实验室□国家地方联合工程研究中心□其他（）
单位主管申报建设工作领导及职务
联系电话
E-mail
具体参与拟建创新中心申报及培育建设部门
申报工作部门领导
姓名及职务
所在院系/部门
联系电话
E-mail
申报工作联系人
姓名
职务与职称
联系电话
E-mail
2017-2019年
在拟建创新中心所属行业（领域）所取得的知识产权和科研成果
发明专利（个）
已申请个；已授权个，其中持续有效个
实用新型专利（个）
已申请个；已授权个，其中持续有效个
软件著作权（个）
集成电路布图设计专有权（个）
取得的国家级和省部级科技奖项具体名称、等级及获奖时间
近三年正式出版的专著与发表的SCI论文
本单位近5年内牵头及参与的国家及省部级重点研发项目及本单位参与人员在其中发挥的作用：
近5年内在拟建创新中心所属方向领域取得的主要研究成果：
拟长期参与拟建创新中心技术研发、验证及推广应用的团队及人员基本情况：
拟建创新中心成员单位（社团组织/民办非企）信息表
单位名称
（盖章）
单位性质
登记地址
邮政编码
办公地址
官网网址
法人代表姓名
单位职务
/职称
联系电话
会长/理事长姓名
职务/职称
联系电话
常务副会长/副理事长姓名
职务/职称
联系电话
秘书长姓名
职称
联系电话
团体会员数量及主要团体会员单位
（前10位）
个人会员数量及主要个人会员（前20名）
近三年来开展的主要活动及取得的成效
备注：
此表为非必填表。
如填写则每个单位填写一份表
拟建创新中心所依托的产业（技术创新）联盟基本情况表
联盟名称
所属领域
联盟成立时间
成员总数
联盟登记部门
牵头单位名称
主要成员单位
/建立的省级以上研发平台
企业
1.
2.
…
高校
1.
2.
…
研究机构
1.
2.
…
近三年来合作开展科技创新的工作任务、分工及取得的成效（经济效益及产业化情况）
备注：
此表为非必填表。
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