HSE常用表格汇总.docx
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HSE常用表格汇总
工程项目承包商施工资格确认证书
证书编号:
承包商名称
注册地址
法定代表人
资质等级
业务范围
有效期限
确认部门
意见
确认部门（公章）
年___月___日
工程项目承包商职业健康安全资格确认证书
证书编号：
承包商名称
注册地址
安全负责人
HSE业绩
有效期限
确认部门
意见
确认部门（公章）
年___月___日
承包商职业健康安全协议书
发包单位：
xxxxx以下简称甲方
承包单位：
以下简称乙方
甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁布的有关安全生产、职业卫生、环境保护、消防工作的方针、政策。
2、乙方必须严格执行国家有关安全生产、职业卫生、环境保护、消防工作的法规、标准、条例和xxxxx各项职业健康安全管理规定，服从安全健康环保部的安全监督管理。
3、按照“谁总包、谁负责”的原则，乙方对承包工程范围内施工作业中发生的事故承担全部责任。
4、乙方应有安全管理组织体系、各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。
5、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。
6、申请签订《承包商职业健康安全协议书》时乙方必须提交如下资料：
（1）由甲方核发的《工程项目承包商施工资格确认证书》和《工程项目承包商职业健康安全资格确认证书》。
（2）参加施工人员登记表（包括：
姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。
（3）主要施工设备、器具登记表（包括：
设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。
7、乙方所有人员在入厂前必须接受入厂教育，并留有记录，经考试合格后签订《外来人员安全承诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，这些保证金由承包商的分管安全经理负责保管，工程结束后无违章者如数返回。
8、乙方应严格执行甲方各项职业健康安全管理规定。
9、施工作业前，乙方要确保以下措施得到落实：
（1）要制定确保工程建设项目安全的安全作业计划书（安全技术措施），并经监理单位审查同意；
（2）制定完善周密的施工方案（包括安全措施），在每次施工作业前向施工作业人员进行安全技术交底并留有记录；
（3）建立施工现场安全管理网络,定期召开安全会议，按每50人配备1名现场专职安全管理人员,且必须佩戴明显安全监察或安全监护标志；
（4）重大施工作业项目要按照安全管理体系的要求，对施工作业过程中可能存在的风险进行分析，采取相应措施，制定事故应急预案；
（5）确保每个施工作业人员都得到安全培训教育，确保每个施工作业人员都了解潜在的火灾、爆炸、毒物泄漏危险及其相应的应急措施，特种作业人员必须持有效特种作业操作证上岗；
（6）要为承担施工作业的人员提供必要的、符合安全要求的机具、设备及劳动保护用品，并保持其完好。
10、乙方施工作业前必须办理下列手续：
（1）动火作业必须办理《动火作业许可证》。
（2）动土作业必须办理《动土作业许可证》。
（3）爆破作业，必须与甲方施工管理部（或公用工程部）、安全健康环保部等有关部门一同签订《安全施工爆破协议》，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。
（4）用电作业必须遵守《用电作业安全管理规定》，办理《临时用电作业许可证》。
（5）进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》。
（6）大型吊装等关键作业必须将施工安全措施及方案报甲方施工管理部（或公用工程部）和安全健康环保部批准、备案。
11、乙方施工中必须严格遵守下列规定：
（1）在作业场所配置适当的灭火器具。
（2）运输工作按照甲方制订的行车路线、速度行驶。
（3）施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。
（4）工程材料码放整齐，工程余料在指定地点集中堆放，并及时运走。
（5）易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。
（6）不得占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前办理占路手续。
（7）危险作业区域（大型设备吊装、设备试压、射线作业、爆破作业、电气作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。
（8）施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全帽。
高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。
高处作业需办理《高处作业许可证》。
12、违返本协议者，按《职业健康安全检查、考核和奖罚管理规定》处理。
13、施工作业中发生事故的按《事故管理规定》处理。
14、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方及其他相关方人员受伤或生产损失，要承担责任并赔偿全部损失。
15、乙方违反甲方安全健康环保制度发生一人重伤或死亡、直接经济损失10万以上，扣罚进度款2%。
16、乙方违反甲方安全健康环保制度发生一人轻伤或直接经济损失10万以下扣罚进度款0.5%。
17、本协议与工程承包合同具有同等效力。
18、本协议未尽事宜，按有关规定执行。
如有争议，双方可协商解决，协商不成由工程所在地仲裁机构仲裁。
19、本协议书一式四份，甲方安全健康环保部、施工管理部（或公用工程部）、监理单位、承包商各持一份。
20、本协议自甲乙双方代表签字后生效。
甲方：
（盖章）乙方：
（盖章）
代表：
（签字）代表：
（签字）
日期：
日期：
xxxxx
作业前职业健康安全准备工作
检查确认表
编号：
工程名称
作业内容
承包商
检查时间
序号
检查内容
检查结果
检查人
1
安全教育培训记录
2
“安全承诺书”签订记录
3
安全协议书
4
风险评估和风险控制措施
5
安全防护措施的准备和落实
6
作业用机具、设备
7
个人防护用品的配备
8
特种作业人员职业性健康检查记录
9
现场救护应急设施和人员
10
特种作业人员的上岗资质
11
作业许可证的办理
12
作业环境
13
作业过程中安全管理人员落实
14
其它
检查结论：
□检查合格，同意施工。
□检查不合格，整改后重新检查。
□同意施工，但以下问题须尽快完善。
承包商
装置项目部
（公用工程部）
监理单位
安全健康环保部
xxxxx
工作危险性分析报告
作业单位
作业内容
作业位置
作业日期
设备材料
序号
主要任务或步骤
存在的HSE风险
预防控制措施
编制单位（承包商）
签字：
日期：
审
批
意
见
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康环保部
签字：
日期：
xxxxx
夏季施工安全检查表
序号
防护分类
隐患描述
是否落实
检查人
备注
1
基本要求
制定防暑降温和配套的急救措施
2
饮用水供应
3
防暑用品购买发放
4
露天作业集中的地方，应搭设临时休息凉棚，特殊高温作业地点应采取防暑降温的措施
5
其他
6
夏季防风防汛
组织建立防汛、抗洪抢险突击队
7
执行汛期24小时值班制度（汛期）
8
施工现场、人员、外包生活区的排洪、雨水沟道清理畅通
9
工具房、仓库、车间、宿舍、办公室等临建防雨、防漏检查
10
夏季多雨季节，基础开挖要采取防坍塌措施，并设安全警戒区，夜间安装警戒灯
11
汛期到来之前，施工现场及生活区的临建设施及高架机构要进行修缮和加固
12
大型起重机械防风、防倾覆措施
13
烟囱、水塔等高层建筑物的竖井架应及时挂设缆风绳并定期检查
14
其他
15
夏季防雷击及防触电
施工现场的全部防雷装置投入使用
16
烟囱、水塔、井架、升压站、油罐等各种高层建筑物及高架施工机具避雷装置检查
17
生活区域的防雷接地装置要定期检查试验，保证完好，户外电视天线采取有效的防雷措施
18
雨季前组织现场施工用电专项安全检查
19
其他
20
夏季防火、防爆
施工现场、生活区消防设施、器材，不符合要求的及时更换，消防栓必须满足消防用水的需要
21
各木工车间要加强对木屑、刨花、带油棉纱等易燃物的清理工作，保证做到“五清”
22
油库、锯木场、木工房、乙炔房、氧气站、主厂房、设备仓库、生活区液化气存放间作为重点防火部位，要进行经常性的防火、防爆检查，发现问题及时处理，并配备足够的消防器材
23
加强易燃仓库、油库、油漆工具房的的隔热和通风检查，不符合要求的立即整改
24
压力气瓶妥善放置，采取有效的防爆晒措施；
25
主厂房、锅炉房等主要施工区域设置消防器材、水桶，有条件的设消防水系统
26
其他
xxxxx
冬季施工安全检查表
序号
隐患分类
隐患描述
是否落实
检查人
备注
1
基本要求
制定防冻保温措施
2
冬季保温措施
对取暖设施进行防冻检查
3
防寒服、棉安全帽等御寒用品的及时发放
4
从11月上旬起，所有机动车辆、起重机械的水箱每天必须放水，各种管道、压力容器等设备停用必须将水放尽
5
冬季燃油及防冻剂的供应工作
6
现场道路以及脚手架、踏板和走道等，应及时清除积水、霜、雪，采取防滑措施
7
其他
8
冬季防火防爆
检查施工现场、生活区消防设施、器材，不符合要求的及时更换，并做好消防设施的防冻保温工作
9
对冬季取暖设施进行全面检查，加强用火管理，及时清除火源周围的易燃物。
施工现场禁止明火取暖
10
厂房内施工防火检查
11
电火焊作业应检查周围及下方有无易燃物，并采取可靠的措施隔绝焊接火花的飞溅
12
油库、木工场、乙炔站、设备仓库、氧气站、生活区液化气存放间等地点做为重点防火部位，并配备足够的消防器材，防火措施落实到个人
13
其他
14
冬季防触电
对现场用电情况进行全面检查，对隐患进行全面整改
15
对开关室门窗进行检查，墙洞、电缆间等要堵严
16
严格执行停、送电作业票制度，带电作业有专人监护
17
严禁使用电炉子和碘钨灯取暖
18
其他
19
冬季防设备损坏
机组试运期间，由施工管理部门会同有关部门制定启动方案，各部门、各专业组要严格执行安全操作规程，加强联络与协调
20
冬季吊装作业，风力超过安全规定时必须停止施工
21
现场清理、拆除临时设施时，严禁抛掷材料及工器具
22
油箱或容器内油料冻结时，应采用热水或蒸汽化冻，严禁用火熔化
23
汽车及轮胎式机械在冰雪路上行驶时应装防滑链或采取防滑措施
24
其他
xxxxx
特种作业人员登记表
序号
所在单位
姓名
性别
工种
证件编号
发证日期
证件
有效期
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
xxxxx
隐患整改通知单
编号
隐患整改通知单
提出单位
提出时间
年月日
整改单位：
整改时间：
回复时间：
规定时间内未回复视为未整改
复查单位：
复查时间：
整改内容：
提出人：
时间：
年月日
拟处理意见：
签字：
时间：
年月日
整改情况：
整改单位：
责任人（签字）：
时间：
年月日
复查意见：
复查单位：
复查人员（签字）：
时间：
年月日
最终处理结果：
签字：
时间：
年月日
xxxxx
停工通知单
编号：
停工单位
日期
停工区域
停工类别
停工原因描述：
提出人：
日期：
建议采取的行动：
签名：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
意见
安全健康
环保部意见
批准人
xxxxx
复工申请单
编号：
停工单位
停工单编号
申请人
日期
整改情况：
停工单位负责人：
日期：
复查意见：
签名：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
意见
安全健康
环保部意见
批准人
xxxxx
现场职业健康安全检查表
被检查单位
检查单位
检查区域
检查时间
负责人
检查人
序号
检查项目
检查记录
1
作业区平面布置及安全环境
2
作业区消防通道、疏散通道和消防设施；
3
施工人员安全教育情况
4
施工人员持证上岗情况
5
安全设施、设备和防护设施、防护用品
6
施工前的书面安全技术交底
7
施工人员现场施工规则、规程的遵守情况
8
机具设备报验及运行情况
9
用电作业安全管理及电器设施运行情况
10
脚手架质量（包括搭设、使用、拆除各阶段）
11
交叉作业安全防范措施情况
12
消防设施配置及运行情况
13
气瓶安全管理情况
14
特殊设备操作安全管理情况
15
各类设施、设备（含安全设施、机械设备等）搭设或拆除的局部收尾和临时安全措施；
16
安全保证计划中确定的重点作业；
17
直接作业环节（包括动火作业、临时用电、进入受限空间作业、动土作业、高处作业、起重作业、射线作业等）；
18
危险部位的作业过程。
包括射线作业、特级或特殊高处作业、大型吊装作业、连续施工过程中安全设施的衔接工作等。
19
施工现场道路、车辆安全管理情况
20
大型设备、构件的运输
21
危险货物的运输、贮存和使用；
22
化学品处理和使用安全管理情况
23
压力试验安全管理情况
24
施工安全交底情况
25
现场标识情况
26
文明施工情况
27
现场职业卫生工作情况
28
现场环保管理情况
29
作业后的清理和检查；
30
其它相关内容。
注：
根据施工现场安全管理的具体项目、具体情况可另行编制实用的安全检查单，满足使用要求。
xxxxx
职业健康安全检查通知单
编号：
检查单位
检查人
检查时间
检查部位
被检查单位
检查内容
现场处理情况
奖惩意见
批准
本通知一式三联交：
xxxxx
交通安全设施临时拆除许可证
申请单位
作业地点
（可附图）
作业负责人
联系电话
拆除时间
预计恢复时间
拆除原因
拆除后临时交通
安全设施
审
批
单
位
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康
环保部
签字：
日期：
xxxxx
施工现场占道/断路作业许可证
申请单位
断路/占道位置
（附草图）
作业负责人
联系电话
断路/占道时间
预计恢复时间
断路/占道原因
断路/占道时
安全措施
断路/占道后
安全措施
审
批
意
见
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
xxxxx
机动车辆通行证申请表
申请单位（人）
申请时间
申请原因
□施工用车□员工班车□领导用车□私家用车□其他（须说明）：
车牌号
行驶证号
发动机号
车辆颜色
保险有效期
合同工期
申请期限
有效期
审批单位
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康环保部
签字：
日期：
xxxxx
机动车辆出/入场申请表
申请单位（人）
申请时间
申请原因
□施工用车□员工班车□领导用车□私家用车□其他（须说明）：
车牌号
行驶证号
发动机号
车辆颜色
保险有效期
入场时间
出场时间
所运货物（货车填）
审批单位
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康环保部
签字：
日期：
xxxxx
机动车辆出场携物证
申请单位（人）
申请时间
申请原因
□施工用车□员工班车□领导用车□私家用车□其他（须说明）：
车牌号
行驶证号
车辆颜色
出场时间
出场物料
物料所属单位
物料所属单位
负责人签字
审批单位
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康环保部
签字：
日期：
xxxxx
危险化学品入厂申请表
装置项目：
申请单位
存放地址
负责人
姓名
接收人
姓名
手机
手机
危险化学品明细
品名
类别
数量（kg）
接收人
接收时间
批准
安
全
措
施
承包商申请
意见：
签字：
日期：
监理单位审批
意见：
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
审批
意见：
签字：
日期：
安全健康环保部审批
意见：
签字：
日期：
备注
说明：
要求附上危险化学品安全数据单。
xxxxx
危险化学品使用和储存登记表
装置项目：
单位名称
储存地址
负责人
姓名
保管人员
姓名
手机
手机
储存情况
品名
类别
储存量（kg）
接收人
接收时间
使用情况
领用量（kg）
领用人
领用时间
退回量（kg）
接收人
接收时间
安
全
措
施
备
注
说明：
1、一种危险化学品，一张表格，不可混填。
2、有退回量，应变更储存量，确保库存真实。
射线作业许可证
编号：
工程名称
作业单位
作业位置
放射源种类
作业负责人
作业时间
年月日时分至月日时分
作
业
人
姓名
资格证号
监
护
人
姓名
资格证号
序号
安全措施
确认人
确认时间
1
放射作业单位有放射工作资质
2
操作人员持有《放射工作人员证》
3
正确划定放射线探伤警戒区域（附图），设警戒标志
4
作业人员正确使用合格防护器具
5
影响范围内的相关单位已经得到通知
补充安全措施：
审
批
意
见
承包商
签字：
日期：
监理单位
签字：
日期：
装置项目部
（公用工程部）
签字：
日期：
安全健康环保部
签字：
日期：
施工用电申请表
编号：
工程名称
申请单位
合同编号
经办人
联系电话
负责人
联系电话
用电时间
申请简要说明（接电位置图）：
电度表回路编号
起始读数
监理单位审批
业主
审批
装置项目部（公用工程部）审批
安全健康环保
部审批
临时用电作业许可证
升级会员 