9前置胎盘.ppt

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1,前置胎盘Placentaprevia,山西中医学院妇科教研室刘宏奇,2,胎盘位置之印象,3,定义（Definition）,孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

4,中医病因病机,中医学认为本病的发病原因主要有肾虚、气血虚弱、血热等。

肾虚、冲任不固，血海不藏，胎失所系；气血虚弱，胎失所养，胎元不固；热伤冲任，血热则迫血妄行，离经而至，热扰胎元，胎动不安。

5,西医病因和发病机制,1.子宫内膜病变与损伤：

产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。

据统计前置胎盘，85%-95%为经产妇。

6,2.胎盘面积过大：

双胎妊娠、多胎妊娠。

3.胎盘异常：

副胎盘、膜状胎盘。

4.受精卵滋养层发育迟缓，下游到子宫下段。

西医病因和发病机制,7,分类（Classification）,完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）部分性前置胎盘边缘性前置胎盘-胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超越宫颈内口。

低置胎盘、胎盘低置状态,8,诊断（Diagnosis）,病史与症状查体与体征关于阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜注意：

妊娠中期不宜过早作出诊断鉴别诊断胎盘早剥其他原因引起的产前出血,9,症状,前置胎盘最具特征性的临床表现为无诱因、无痛性、反复阴道出血，通常是发生在孕中晚期。

随着妊娠的进展，子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。

10,体征,如果出血量不多，多数患者不一定有休克表现。

一次性出血量过多，会导致休克。

失血量过多胎儿窘迫，甚至胎死宫内。

11,腹部检查，子宫大小与孕周相符，软，一般无压痛。

临产时有阵发性宫缩、间歇期子宫松软。

由于胎盘占据了宫颈内口及子宫下段，胎先露大多高浮，且15%会发生胎位的异常，以臀位居多。

听诊可在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。

体征,12,阴检可在手指和胎先露之间发现有较软的组织存在。

阴检,13,一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血。

必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。

适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。

若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。

近年广泛采用B超检查，已很少作阴检！

14,超声检查,宫颈,胎盘,15,产后检查胎盘及胎膜,若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。

若是行剖宫产，应在术中了解胎盘的位置，胎膜破口对于诊断前置胎盘无意义。

16,鉴别诊断,胎盘早剥多数伴有妊高征、慢性高血压、外力等诱因。

常伴有腹部疼痛。

查体：

腹部压痛、肌紧张，胎位和胎心不清。

阴道检查：

可触及羊膜囊，无胎盘组织。

超声：

胎盘后血肿。

17,前置血管,前置血管：

指胎儿的血管穿过了先露的胎膜处，与异常穿过胎膜的血管有关，而非与胎盘有关。

但是由于是胎儿的出血，因此对胎儿的威胁较大，若不及时诊断和处理，有可能导致胎儿的生命危险。

超声有助于诊断，前置血管也可通过羊膜镜来诊断。

偶尔也可在行阴道检查时在胎膜中触及血管。

18,前置血管,19,宫颈疾病,如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌等所导致的宫颈出血，一般情况下量不多，可能与性交等创伤因素有关，宫颈病变在孕期若是行阴道检查和宫颈细胞学检查可有提示。

20,常见并发症,产后出血植入性胎盘产褥感染羊水栓塞早产及围生儿死亡率高,21,中医辨证论治,肾虚治法益气固肾，止血安胎。

方药寿胎丸加味。

气血虚弱治法补气养血，止血安胎。

方药胎元饮。

血热治法清热养血，滋肾安胎。

方药保阴煎。

22,西医治疗（Treatment）,原则：

止血补血方法：

期待疗法终止妊娠产后处理,23,期待疗法指征,在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。

适用于妊娠34周，胎儿体重2000g，胎儿存活，阴道出血不多，一般情况好的患者。

对于阴道出血较多的患者要根据其具体情况，如孕龄、前置胎盘类型、孕妇贫血程度、抢救措施条件作具体分析后决定是否采用期待治疗。

24,期待疗法的措施,住院观察，左侧卧位，绝对卧床休息，间断吸氧，适当予镇静积极纠正贫血（维持Hb100g/L），止血抑制宫缩：

硫酸镁：

沙丁胺醇；利托君加强胎儿监护，密切观察阴道出血促胎肺成熟倍他米松12mgimq24h2次（32周时）地塞米松6mgimq12h4次急需时羊膜腔内一次给药10mg避免局部刺激，禁止性生活、阴道检查、肛门检查、灌肠，阴超动作轻柔预防感染,25,终止妊娠指征,孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，应及时终止妊娠；胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者；孕36周（完全性）或37周（部分性、边缘性）后（适时终止妊娠结局好于自然临产）；孕龄未达36周，出现胎儿窘迫；出血量多，危及胎儿；胎儿死亡或有难以存活的畸形,26,剖宫产,在短时间内娩出胎儿，减少对胎儿的创伤；防止宫颈撕裂；在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的剖宫产对母儿均较安全，已经成为处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。

27,完全性前置胎盘必须剖宫产。

部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，估计短时间内不能分娩者胎心异常,剖宫产指征,28,剖宫产前准备,术前积极纠正贫血；预防感染；备血；做好处理产后出血和抢救新生儿的准备,29,剖宫产时处理,切口尽量避开胎盘，结合产前B超定位后壁可选择下段横切口；前壁时采用子宫下段偏高纵切口或体部纵切口；附着侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口；推开胎盘边缘后再破膜。

30,剖宫产时处理,胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫剂：

麦角新碱0.20.4mg缩宫素20U垂体后叶素510mg加0.9%NaCl10ml（或510mgim）欣母佩（卡前列素氨丁三醇）250g宫颈或宫体注射，1530分钟可再次注射，总剂量不得超过2mg（8次）立即徒手娩出胎盘按摩子宫,31,剖宫产时处理,必要时明胶海绵加凝血酶或巴曲酶加湿热纱布压迫10分钟；可吸收线局部“8”字缝扎开放的血窦；宫腔及子宫下段填塞纱布，24小时后阴道取出；结扎双侧子宫动脉、髂内动脉；切除子宫。

32,剖宫产时处理,开腹后注意检查子宫下段，有局限性怒张血管考虑植入胎盘；前次剖宫产史，胎盘附着剖宫产切口处，植入可能性增大；此时不急于切开子宫：

备好大量血；做好抢救产妇及新生儿的准备；再次向家属交待病情；选择体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入，不可强行剥离胎盘。

33,剖宫产时处理,植入胎盘的处理：

部分植入：

梭形切口切除部分子宫肌组织，可吸收线缝合止血；大部分植入、活动性出血无法纠正，切除子宫；抢救休克、补血、预防感染；注意纠正心衰、酸中毒。

34,阴道分娩,仅适用于：

边缘性前置胎盘，枕先露出血少，子宫颈口已扩张，估计短时间内可结束分娩者。

35,在输液、输血条件下，人工破膜。

破膜后羊水流出，胎头下降可压迫胎盘前置部分而止血，并促进子宫收缩而加速产程。

若人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血；或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

阴道分娩,36,头皮钳牵引,37,紧急转送,如患者阴道大量流血而当地无条件处理，应予以静脉输液或输血，严禁阴道内诊。

在外阴消毒后，用无菌纱条填塞阴道、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送转院处理。

38,预防,计划生育，防止宫内感染，减少内膜损伤。

产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。

39,谢谢,