佛山市南海区慈善会医疗救助办法.docx

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佛山市南海区慈善会医疗救助办法

佛山市南海区慈善会医疗救助办法（试行）

为进一步规范和完善我区慈善救助制度，发挥慈善事业在社会保障体系的补充作用，合理使用和规范管理社会慈善救助资金，佛山市南海区慈善会（下称“本会”）根据《佛山市南海慈善会章程》及各级有关规定，结合我区实际，制定本实施办法。

1、救助对象:

具有我区户籍，患有重大疾病、意外伤害经政府各级部门及慈善机构救济后仍然困难的居民。

二、救助条件：

申请人提供的一年内住院或门诊医治费用在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免、村居报销及其它保险机构理赔等后，其自费金额超过规定金额（下称“自费起付申请金额”）的：

（一）家庭人均月收入在佛山市城乡最低生活保障标准2倍及以下，自费起付申请金额为二万元。

（二）家庭人均月收入在佛山市城乡最低生活保障标准2倍以上4倍以下的，自费起付申请金额为五万元。

（三）家庭人均月收入在佛山市城乡最低生活保障标准4倍以上的，自费起付申请金额十万元，需由一名以上常务理事（或常务理事单位代表）提出救助动议，经理事长办公会议合议，再进行酌情资助。

三、救助标准：

对于符合救助条件并通过审批的救助对象，依照其医疗费用情况给予一定比例的救助资金。

具体救助标准如下：

（一）原则上按个人自费部分的20%进行救助，自费药不作必要的救助依据，只供参考；最高资助限额三万元。

（二）每年每人最高救助金额为三万元，未达到最高救助金额的申请者可再次申请，但再次申请依据必须是新发生的个人自费部分医疗费用，以往申请所用的医疗费用票据不可重复作为申请依据。

四、救助的受理及审批程序：

（一）由患者（或患者直系家属）到户口所在地的村（社区）居委会提出申请，填报《南海区慈善会医疗救助申请表》一式三份（附件1），申请表必须用患者的名字申请，由患者或其亲属签名确认，并附上以下证明材料（各一份）：

1、申请人身份证及其家庭户口簿复印件（必选）；

2、二级甲等以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（必选）；

3、申请前一年内（含申请月）基本医疗保险定点医疗机构的医疗收费票据（二次申请的要新发生的收费票据）原件，如无法提供原件的，请申请人写明原因，并经村及镇盖章确认（必选）；

4、自费药的发票及医生开具的需要自费药的证明；（可选）

5、家庭成员所在工作单位或村居出具的收入证明（必选）;

6、农业银行存折（或卡号）复印件（必选）。

（2）村（居）委会接到医疗救助申请后，联系当地志愿者（自付费用超10万元的申请需联系区慈善会安排志愿者），在5个工作日内对申请人情况走访核查，进行初审并上报镇（街道）慈善会。

初审程序包括：

上门核查；走访了解；对申请人家庭情况进行为期3天的公示；加具初审意见，并附上以下材料：

1、医疗收费票据汇总表：

包括住院票据、单张个人缴费超200元以上的门诊票据、自费药发票汇总表；（附件2）

2、申请人家庭调查报告；（附件3）

3、各类救助记录复印件。

4、各类医疗政策性补偿、补助、减免、村居报销及其它保险机构理赔汇总表。

（附件4）

（三）镇（街道）慈善会在5个工作日内对申请人和有关材料进行核实。

对符合条件的申请，加具意见后送区慈善会；对不符合条件的，应将材料退回，书面告知申请人并说明理由。

（四）区慈善会在5个工作日内对申请作审定确认，对不符合医疗救助条件的申请，不予批准，通知申请人并说明理由。

对符合条件的申请，确定救助金额，进行财务审批后，将款项划拨到申请人账户。

五、本会监督发放款物的到位和使用情况；申请救助的对象必须如实反映有关情况，不得隐瞒实情、夸大虚报，不得冒领，违者一经查出，立即取消救助追回救助金，并视情节轻重追究法律责任。

六、本办法未尽事宜，依照《中华人民共和国慈善法》等相关法律、法规以及本会章程、相关办法等规定执行。

七、本办法涉及的救助资金以人民币为准。

八、本办法由本会负责解释。

九、本办法自2018年5月1日起实施。

佛山市南海区慈善会

附件1

南海区慈善会医疗救助申请表

镇（街道）村（居）委会

申请人姓名

性别

出生年月

家庭人口

户口性质

联系电话

户籍地址

居住地址

申请人身份证

家

庭

成

员

情

况

姓名

性别

年龄

关系

工作单位

健康状况

月收入（元）

经济状况

年家庭其他收入来源

年家庭经济总收入（元）

家庭月人均收入（元）

（是/否）已接受

镇（街道）资助

是否

资助时间

资助金额

元

（是/否）已进行

商业保险报销

是否

报销金额

是否同意媒体报道（）

社会筹款情况

筹款机构：

筹款金额：

元

社保报销情况

自付费用：

元

社保报销费用：

元

申请人农行账号

申请资助

理由及原因

（位置不足，可附另页）

申请人签名：

年月日

村（居）民委员会

公示情况

（盖章）

年月日

村（居）民委员会

审核意见

（盖章）

年月日

镇（街）社会工作局

（慈善会）审核意见

（盖章）

年月日

区慈善会审批

同意资助元。

（盖章）

年月日

说明

1、本表一式三份；

2、家庭成员的“月收入”指打散工的收入，或在乡镇企业工作的总收入；

3、家庭“其他收入”指除正常工资或劳动收入外的其他收入，包括农村股份分红、抚养费、亲友馈赠及其他非劳动收入；

4、有残疾状况和丧失劳动能力的须在健康状况栏加以说明；

5、“是否已接受镇街资助”请镇（街）社会工作局写明；

6、“（是/否）已进行商业保险报销”请申请人按实际写明；

7、“社保报销情况”期间为申请前12个月的情况；

8、申请资助的对象必须如实反映有关情况，不能隐瞒实情，夸大虚报，不得冒领，违者一经查出，立即取消资助并追回多领的资助金，并视情节轻重严肃处理。

请用正楷按说明填写栏目，谢谢！

南海区慈善会制

附件2

佛山市南海区慈善会医疗救助申请

医疗收费票据汇总表（住院）

姓名金额单位：

元

序号

开票日期

住院医院

入院日期

出院日期

收据总费用

其中：

医保记账金额

个人缴费金额

备注

1

2

3

4

5

合计

制表单位：

说明：

1、以上表格请村居委会人员按申请人提供的医疗发票的时间顺序填写；

2、表格位置不够可自行加行。

佛山市南海区慈善会医疗救助申请

医疗收费票据汇总表（门诊）

姓名金额单位：

元

序号

开票日期

门诊医院

收据总费用

其中：

医保记账金额

个人缴费金额

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

制表单位：

说明：

1、以上表格请村居委会人员填按申请人提供的医疗发票的时间顺序填写，单张个人缴费200元以上才填写；

2、表格位置不够可自行加行。

佛山市南海区慈善会医疗救助申请

自费药票据汇总表

姓名金额单位：

元

序号

开票日期

购买药品

开具证明医院

费用

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计

制表单位：

说明：

1、以上表格请村居委会人员按申请人提供的自费药发票的时间顺序填写；

2、表格位置不够可自行加行。

附件3

佛山市南海区慈善会医疗救助申请

家庭调查报告

南海区慈善会：

本村民委员会（社区居委会）接受委托，对　　　　　家庭的医疗救助申请进行认真调查核查，现将调查核实结果报告如下：

一、该家庭基本情况

姓名

关系

工作单位

（就读情况）

月收入

是否同一户籍

是否

同住

户主

该家庭人口人，家庭总收入元，其中包括：

工资收入元/年，股份分红元/年，临散工收入元/年，房屋出租元/年，种养收入元/年，赡（抚）养费元/年，其他收入　　元/年。

家庭人均月收入为元。

住房情况：

住房面积㎡，住房结构：

。

2、该家庭综合困难需要救助情况：

3、该家庭民主评议情况：

核查小组签名：

　　　　　　　　　　　村（居）委会盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

镇街社工局（慈善会）盖章

附件4

佛山市南海区慈善会医疗救助

各类救助（报销）汇总表

序号

救助（报销）时间

救助（报销）单位

救助（报销）金额（元）

备注

1

2

3

4

5

合计

制表单位：

说明：

1、以上表格请村居委会人员按各类救助（报销）时间顺序填写；

2、表格位置不够可自行加行。