施工安全监督注册.docx
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施工安全监督注册
施工安全监督注册
申报书
工程名称：
建设单位：
（公章）
申报日期：
年月日
注册编号：
晋安监
填报说明
1、建设单位提交的申报资料应装订成册。
2、工程类型：
新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。
3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。
4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。
5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、建设单位各一份。
特别提醒：
根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。
我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。
一、工程概况
工程名称
工程地址
建设单位
资质
等级
勘察单位
资质
等级
设计单位
资质
等级
施工单位
资质
等级
监理单位
资质
等级
工程类型
拟创建标准化工地等级
建设规模
结构类型/层数
计划开工日期
计划竣工日期
工程简况：
二、建设单位
名称
地址
邮编
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
资质/等级
资质证号
姓名
年龄
职务
职称
专业
分工
备注
三、勘察单位
名称
地址
邮编
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
资质/等级
资质证号
姓名
年龄
职务
职称
专业
分工
备注
四、设计单位
名称
地址
邮编
法定代表人
组织机构代码证
项目负责人
联系电话
资质/等级
资质证号
姓名
年龄
职务
职称
专业
分工
备注
五、施工单位
名称
地址
邮编
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质等级、证号
安全生产许可证有效期截至日期
法定代表人
安全考核证号
企业技术负责人
安全考核证号
企业分管安全负责人
安全考核证号
项目负责人
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
特种人员概况（可附页）
姓名
年龄
工种
证书编号
有效截止日期
专业承包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质等级、证书号
安全生产许可证有效期截至日期
法定代表人
安全考核证号
单位技术负责人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
项目负责人
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
劳务
分
包
单
位
名称
地址
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质等级、证书号
安全生产许可证有效期截至日期
法定代表人
安全考核证号
单位分管安全负责人
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
六、监理单位
名称
地址
邮编
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构代码证
项目
总监
姓名
联系电话
注册证书号
总监
代表
姓名
联系电话
注册证书号
监理
工程师
姓名
姓名
注册证书号
注册证书号
监理
工程师
姓名
姓名
注册证书号
注册证书号
监理
工程师
姓名
姓名
注册证书号
注册证书号
其他监理人
年龄
职务
职称
专业
分工
证书号
七、危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
容
预计实施时间
一、基坑支护、降水工程
□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
二、土方
开挖工程
□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
三、模板工程及支撑体系
□各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
□承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系
四、起重
吊装及安装
拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□采用起重机械进行安装的工程
□起重机械设备自身的安装、拆卸
五、脚手架
工程
□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□附着式整体和分片提升脚手架工程
□悬挑式脚手架工程
□吊篮脚手架工程
□自制卸料平台、移动操作平台工程
□新型及异型脚手架工程
六、拆除、
爆破工程
□建筑物、构筑物拆除工程
□采用爆破拆除的工程
七、其它
□建筑幕墙安装工程
□钢结构、网架和索膜结构安装工程
□人工挖扩孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□预应力工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
施工单位项目负责人
（签字盖章）：
年月日
监理单位总监理工程师
（签字盖章）：
年月日
建设单位项目负责人
（签字盖章）：
年月日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应
分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
容
预计实施时间
一、深基坑
工程
□开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
二、模板工程
及支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
□混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上
三、起重吊装
安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程
□起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
四、脚手架
工程
□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程
五、拆除、
爆破工程
□采用爆破拆除工程
□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
六、其他
□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□地下暗挖、顶管及水下作业工程
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
安全管理措施（可另附页）：
施工单位项目负责人
（签字盖章）：
年月日
监理单位总监理工程师
（签字盖章）：
年月日
建设单位项目负责人
（签字盖章）：
年月日
填写
说明
本项目工程所含的超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。
九、安全防护、文明施工措施费支付情况表
工程名称
合同价（万元）
投资规模
拨付时间
应付金额
合同价的2%
（万元）
应付比例
实付金额
（万元）
3亿元以下
年月日
100%
3亿元以上
年月日
40%以上
备注：
1、3亿元以下的工程，建设单位应将安全防护、文明施工措施费一次性支付到位；
2、3亿元以上的工程，首次支付安全防护、文明施工措施费不得少于40%，剩余60%
应按进度支付。
（拨付凭证复印件粘贴处）
十、其他需要审验的资料
1、施工中标通知书
2、施工合同
3、施工单位安全生产许可证
4、项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证
5、建筑施工特种作业人员操作资格证
6、施工组织设计及安全技术措施、临时用电方案
7、建设、监理、施工单位项目负责人的法定代表人委托书
8、建设单位与勘察、设计、施工、监理及其他与工程建设有关的单位签订安全生产责任书
建设单位意见
该项工程已具备安全生产条件，请予审查注册。
建设单位（公章）
年月日
施工准备情况及
安全目标
该项工程的施工准备工作已具备正常施工要求，拟创建目标为：
项目安全生产标准化考评达到，请予审查。
施工单位（公章）
年月日
安全监督机构
审查意见
该项工程符合有关工程建设管理规定的安全监督注册条件，准予注册。
注册机关（公章）
年月日
注册编号
晋安监
建筑工程项目安全生产
承
诺
书
工程项目
建筑工程项目安全生产承诺书
：
（监督机构）
为切实做好工程项目的安全生产工作，建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位参建五方做出以下郑重承诺：
保证目标：
1、生产安全事故死亡人数为0；
2、杜绝发生重大火灾事故；
3、杜绝发生重大食品安全事故。
创建目标：
项目安全生产标准化考评达到合格（或优良）。
（一）依法落实安全生产主体责任，认真贯彻落实和执行国家、省有关安全生产的法律、法规、标准、规范、规程，搞好本项目的安全生产工作。
（二）依法签订安全生产责任书，定期召开会议，分析施工现场安全生产状况，研究制定对应措施，解决本项目安全生产管理有关重大问题。
（三）建立健全安全生产责任制，按规定配备专职安全管理人员。
项目负责人、专职安全员、特种作业人员持证上岗，要做到人证相符，严格执行施工现场领导带班制度。
（四）切实加强建设工程“安措费”的管理和使用，建设单位按照支付计划支付“安措费”，施工单位做到有计划、有步骤地使用“安措费”，监理单位做好“安措费”的使用监督。
（五）加强安全教育培训，扎实做好本项目、班组安全培训工作，建立培训档案。
通过班前教育和岗前教育，切实提高安全管理人员和一线作业人员的安全意识和安全素质。
（六）以危险性较大的分部分项工程为重点，严格执行安全专项施工方案编制、审批、论证制度和安全技术交底制度。
。
（七）根据国家、省有关要求和项目实际情况，深入开展安全生产专项治理活动。
明确目标，突出重点，措施得力，达到明显的整治效果。
（八）要按照住房城乡建设部《建筑施工安全生产标准化考评暂行管理办法》（建质〔2014〕111号）开展安全生产标准化自评工作，达到创建目标。
（九）严格建筑起重机械设备安全管理。
保证不使用未办理相关手续的起重机械设备，严格建筑起重机械安装、拆除前的告知程序，严格执行设备的检测、登记、使用、维护保养等制度。
（十）建立健全施工现场消防安全责任制度，确定消防安全负责人，制定用火、用电和使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程。
（十一）建立健全卫生责任制度，落实食品安全管理责任，依法办理餐饮服务许可证，食堂从业人员持健康证明上岗。
做好食堂环境卫生管理工作。
食堂采购的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品建立进货管理台账。
（十二）制定《施工现场扬尘污染综合整治专项实施方案》，认真开展施工现场扬尘污染综合整治活动。
做到“施工文明化、工地围挡化，进出道路硬化，物料篷盖化，场地洒水降尘化，出入车辆清洗化”。
（十三）建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
对已经发现的重大事故隐患，向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，向安全监督部门及时报告。
（十四）制定本单位安全生产事故应急救援预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
（十五）服从安全监督部门的管理，认真落实安全监督部门下达的各项整改指令，及时消除各类安全隐患并按要求进行整改回复。
（十六）严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定报告事故情况。
（十七）按照我省地方标准《建筑工程施工安全资料管理规程》（DBJ04/T289-2011）的要求，实施施工安全资料的收集、整理和组卷。
保证做到安全资料档案及时整理，内容真实、完整、准确，分类规范、条理清晰。
我们五方作为安全生产的责任主体，保证相互配合、协调、监督，采取一切有效措施，保证完成以上承诺。
如不能实现以上承诺或发生死亡事故，我们五方都自愿承担相应的法律责任并承担由此带来的经济赔偿。
建设单位法定代表人：
（签章）项目负责人：
勘察单位法定代表人：
（签章）项目负责人：
设计单位法定代表人：
（签章）项目负责人：
施工单位法定代表人：
（签章）项目负责人：
监理单位法定代表人：
（签章）项目负责人：
年月日
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