湖北省示范卫生院创建工作自查报告.docx
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湖北省示范卫生院创建工作自查报告
、、镇卫生院创建省示范乡镇卫生院工作自查报告
、、区、、镇卫生院按照《省卫生厅关于开展创建全省百镇千村示范卫生机构活动的通知》规定，深入扎实开展创建工作，不断改善基础条件，完善服务功能，提高服务能力，通过创建活动，达到规范管理、完善功能、确保质量、高效运行、科学创新、发展事业的目标，充分满足人民群众基本医疗和公共卫生服务需求。
创建工作现汇报如下
一、无《否决标准》中规定的相关事项
1、机构性质为政府举办并实行“区办区管”。
2、人员编制按照《关于加强乡镇卫生院机构编制管理的意见》（鄂编发〔2009〕29号）的要求配备乡镇卫生院编制。
3、一体化管理按照《省卫生厅关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的通知》（〔2009〕154号）要求实行乡村一体化管理。
4、标识标牌按照《湖北省乡村卫生机构形象设计手册》的规范要求统一标识标牌。
5、我院单位和职工申报年度内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故发生。
6、传染病防治方面传染病漏报率0.3%，无瞒报。
二、基本标准
1、依法执业
《医疗机构执业许可证》合法、有效；无未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称。
卫生技术人员、财务管理等其他工作人员均取得相应执业资格并注册。
专业技术人员无超范围执业情况；无非卫技人员从事医疗卫生技术工作。
2、科室设置
设有疾病控制室、预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。
设有急诊抢救室、内（儿）科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）。
设有内儿科、外科、妇产科（产房）、手术室，床位设置应符合规范。
设有化验室、心电图室、超声检查室、放射科。
卫生院设有中西药房。
设有消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间。
设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理室、新农合（含医保）管理办公室、乡村卫生一体化管理办公室。
3、规章制度
制定必备25项规章制度和岗位责任制，并统一制成匾牌悬挂于相应位置。
工作制度落实到位，实行岗位责任制；强化对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。
各科室负责人知晓本院相关规章制度。
4、公共卫生服务开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施；本乡镇内农村居民家庭健康档案规范建档率超过省当年标准5%。
免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新内容。
每月针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。
普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率达85%。
执行《湖北省儿童保健管理实施细则》，建立《儿童保健手册》。
开展新生儿保健，对新生儿至少进行2次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。
开展婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1-3岁幼儿每年进行2次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。
对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。
开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度。
收集汇总、上报儿童保健统计监测信息。
执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》，对来本院孕检的孕妇100％建立《孕产妇保健手册》，并对其孕期内进行至少5次体格检查、产科检查和孕期指导。
进行高危孕产妇初步筛查、转诊、随访。
结合新农合制度，执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖宫产率为２0％。
开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。
收集汇总、上报妇女保健统计监测信息。
对65岁以上人口每两年进行一次体格检查、健康指导。
对35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行登记管理。
对高血压患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。
对高血压、糖尿病患者每半年进行复查。
对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。
在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。
预防接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种门诊，计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。
0～6岁儿童的国家免费规划疫苗单苗接种率≥90％，并为15岁以下人群补种乙肝疫苗。
及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。
对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率0.4%；同时参与现场疫点处理。
开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率达3‰、追踪率达100%。
设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV初筛，送检率达100%（疾控核实）。
开展地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。
贯彻执行国家卫生法律法规，协助上级卫生监督机构对辖区内有关行业实行监督管理。
配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况。
5、基本医疗服务
依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；未开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。
制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。
有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果与分配挂钩。
严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不滞留病人。
每年组织一次巡回医疗。
护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。
制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率90％。
建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。
护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。
密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。
贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。
按照药品采购有关规定进行采购。
配备、使用全部《基本药品目录》的药品；中草药饮片150种，无伪劣、过期失效药品。
基本药物制度实施药品零差价销售。
处方划价准确率100%。
建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。
严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。
实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。
临床检验项目满足临床需要，开展检验项目100项，并能提供24小时急诊检验服务。
检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。
各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。
医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。
医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率90%，废片率5%，临床阳性率70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。
报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间30分钟，一般平诊报告时间4小时。
心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。
报告及时、准确、规范，有审核制度。
有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。
对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率90％，无丙级病历；处方合格率90%。
根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。
医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率6％。
手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。
注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。
一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。
消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。
灭菌物品合格率100%；消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。
及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。
定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。
对职工进行质量安全教育和培训，培训率95％。
对医务人员进行”三基三严”考核，考核合格率98%。
按规定实施危险化学药品管理。
根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。
医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；未使用国家明令淘汰的设备。
6、人力资源管理
院长具备专科学历和中级以上专业技术职称，每年接受一次政策法规和管理技能培训，实行院长聘任制。
卫生技术人员占全院总人数比90％。
公共卫生人员占辖区总人口数比例0.15‰。
在岗职工与编制病床比例1.2:
1，医生配置0.22名／床，护士配置0.4名／床。
卫生技术人员大专以上学历比例30％、中级卫生技术职称比例30％。
规范建立在职卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度，并建立卫技人员技术档案。
7、医德医风建设
贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，建立群众监督制度，医务人员格守职业道德，廉洁行医。
有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。
公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。
定期收集病人对服务的意见，并针对患者合理意见采取整改措施。
患者医疗服务满意度90%。
对投诉有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。
严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。
8、行政、建设、财务和后勤服务
按照《湖北省乡镇卫生院建设暂行标准》实施基本建设项目，建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念，做到了业务用房布局合理，工作区和生活区分开，满足医疗服务流程需要。
业务用房无危房。
严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和医疗服务价格政策等国家有关规定，加强财务收支、核算统一管理。
按照规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。
科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，并严格执行预算。
建立院内财务管理、内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制；未设立账外账和“小金库”。
建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励制度，完善奖金核算分配制度，按月实施综合目标考核，考核结果与奖金挂钩。
建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享；病案逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理。
对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。
建立新农合及医保费用核算系统。
配备统计人员，掌握辖区内人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），无三漏发生（漏水、漏电、漏气）。
有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
加强安全管理（消防、保卫等），杜绝安全事故。
院内环境整洁，达到绿化、净化、美化的要求。
室内外干净整齐，就医秩序好，有导医台、茶水铺等便民、利民设施。
强化粪便、污物、污水无害化处理，切实达到卫生学标准。
完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
每月召开１次乡村医生例会，每年组织2次乡村医生培训。
督导村卫生室和乡村医生完成卫生应急及重点疾病防治工作任务。
9、标识标牌规范
各科室标牌符合省统一规范.有规范的床头卡、输液卡、病历、处方、门诊日志、传染病登记本、转诊登记本等。
按规定使用规范的工作服、床单元等，工作服、床单、被套并加印医疗机构的名称及图标。
服务设施有预防意外警示标识；医疗区域设有禁烟警示标识。
公示栏2处；公示内容为各种医疗收费及药品价格、住院分娩免费补助经费包干项目、参合农民医疗费用补偿报销等。
每个工作区间设宣传栏1处，以健康教育、传染病防治、卫生惠农政策等内容为主，并定期更新。
10、绩效评价
医疗服务收入占业务收入的百分比与上年度比较，呈上升趋势。
门诊患者次均医疗费用、门诊次均诊疗费用、门诊次均药品费用、住院患者例均医疗费用、住院患者例均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用等，均低于同期全省同级机构平均水平。
卫生院创建工作几个月来，在卫生局领导的大力支持下，通过卫生院全体干部职工的努力，已取得了阶段性进展，为了更好的完善、改进，争取一次性通过验收，2011年7月30日院领导班子对卫生院创建工作进行了一次模拟检查。
（后附自查得分一览表）
三、存在的不足
1、卫生院基础建设薄弱，房屋布局不合理，设施老化；
2、部分医疗设备不能满足临床需求；
3、医疗文书的书写有待进一步规范；
四、改进措施：
1、加大设备投入力度；
2、加大就医环境改善力度；
3、贯彻落实卫生院规范化、标准化、制度化建设，进一步加强卫生室内涵建设，以人为本，为人民健康服务。
附：
湖北省示范卫生院评审自查得分一览表
考核内容
应得分
检查情况
得分
1000
992
1、依法执业
30
30
1.1机构执业
10
10
1.2人员执业资格
10
10
1.3人员执业范围
10
10
2、科室设置
170
170
2.1公共卫生科
30
30
2.2门诊部
48
48
2.3住院部
20
20
2.4医技科室
16
16
2.5药房
10
10
2.6辅助用房
15
15
2.7行政科室
31
31
3、规章制度
40
40
3.1规章制度
25
25
3.2制度落实
8
8
3.3规章制度知晓度
7
7
4、公共卫生服务
240
240
4.1居民健康档案
50
50
4.2健康教育宣传
5
5
4.3健康教育知识讲座
5
5
4.4居民卫生核心知识知晓率
7
7
4.5儿童保健管理
5
5
4.6新生儿保健
6
6
4.7婴幼儿保健
6
6
4.8体弱儿、高危婴幼儿转诊及管理
6
6
4.9新生儿疾病筛查
6
6
4.10儿童保健统计监测
6
6
4.11孕产妇管理保健系统
6
6
4.12高危孕产妇管理
6
6
4.13农村孕产妇住院分娩限价或免费政策
10
10
4.14产后访视
6
6
4.15妇女保健信息统计监测
6
6
4.16老年人保健
10
10
4.17慢性病登记管理
8
8
4.18慢性病随访
8
8
4.19慢性病并发症监测
5
5
4.20重性精神病患者建档
10
10
4.21重性精神病患者康复、随访
4
4
4.22儿童预防接种门诊建设
5
5
4.23儿童单苗接种率
10
10
4.24接种不良反应预防
4
4
4.25儿童预防接种信息系统建设
5
5
4.26传染病登记报告
10
10
4.27结核病人群防治指导服务
10
10
4.28艾滋病自愿咨询门诊
5
5
4.29地方病防治宣传教育
5
5
4.30卫生监督管理
3
3
4.31爱国卫生运动
3
3
5、基本医疗服务
240
240
5.1新技术新业务管理
5
5
5.2核心制度
9
9
5.3医疗质量考评
10
10
5.4转诊制度
4
4
5.5巡回医疗
2
2
5.6护理质量管理
5
5
5.7护理质量考核
5
5
5.8护理操作规程
5
5
5.9护理程序掌握度
5
随机抽查5名护士考核其护理常规和抢救程序，1人不熟悉扣1分。
4
5.10基础护理措施
15
15
5.11根据患者病情实施护理
5
5
5.12药品管理制度
3
随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，2人不知晓或回答不全，扣3分。
0
5.13药品采购
3
3
5.14基本药品配备使用
8
8
5.15处方划价准确率
6
6
5.16药品不良反应监测
5
5
5.17临床检验质量保证体系
4
4
5.18实验室布局与流程
3
3
5.19临床检验项目
4
4
5.20检验报告效率
4
4
5.21检验报告质量
3
3
5.22检验室质控
3
3
5.23普通放射项目服务
2
2
5.24医学影像资料质量
8
8
5.25医学影像检测报告
5
5
5.26心电图、超声项目服务
6
6
5.27心电图、超声报告
4
4
5.28病案质量控制
3
3
5.29病历书写培训
3
3
5.30病历质量
5
5
5.31院感控制方案制度
3
3
5.32医务人员院感知识掌握度
3
3
5.33手术室、产房分区
4
4
5.34注射室布局
4
4
5.35一次性医疗用品管理
4
4
5.36消毒供应室
4
4
5.37下收下送
3
3
5.38医疗质量安全隐患检查、整改及记录
4
4
5.39医务人员质量安全意识
20
"三基三严"考核抽查5名医务人员，1名医务人员抽查考核不及格，扣1分。
19
5.40危险化学药品管理
4
4
5.41医疗设备配置情况
20
20
5.42医疗设备管理
15
15
6、人力资源管理
40
40
6.1院长学历
5
5
6.2院长培训
5
5
6.3院长聘任制
5
5
6.4卫技人员比例
5
5
6.5公共卫生人员比例
5
5
6.6职工病床比
5
5
6.7卫技人员学历
5
5
6.8人员培训相关制度
5
5
7、医德医风建设
40
40
7.1监督制度
5
5
7.2投诉相关处理程序
4
4
7.3举报投诉电话与意见箱
4
4
7.4定期收集意见并整改
4
4
7.5患者满意度
8
8
7.6建立投诉档案
10
10
7.7责任追究制度
5
5
8、行政、建设、财务和后勤服务
120
120
8.1基本建设项目
12
12
8.2危房情况
5
5
8.3财务收支核算
5
5
8.4会计科目、账簿、核算
6
6
8.5收支预算
6
6
8.6财务制度建设
6
6
8.7考核激励制度
10
10
8.8医院信息系统建设
6
6
8.9微机化管理
5
5
8.10医保核算
5
5
8.11统计人员及报表
6
6
8.12三下、三通、三漏情况
6
6
8.13后勤制度建设
5
5
8.14安全事故
5
5
8.15院内环境
6
6
8.16室内外就医环境
6
就医秩序差，扣3分
3
8.17无害化处理
3
3
8.18履行社会责任
6
6
8.19乡村医生例会制度
6
6
8.20卫生室应急防治
5
5
9、标识标牌规范
50
50
9.1科室标牌
7
7
9.2医用卡册
21
21
9.3医务形象
6
6
9.4服务设施警示标识
6
6
9.5公示栏
5
5
9.6宣传栏
5
5
10、绩效评价
30
30
10.1医疗服务收入
10
10
10.2年工作效率统计指标
20
20
升级会员 