术后静脉高营养三升袋的配制.docx

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术后静脉高营养三升袋的配制

术后静脉高营养-----三升袋的配制

静脉营养及三升袋的应用

一、历史与进展：

20世纪60年代末静脉高营养（gntravenoushyperalimentation）。

营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理（MetabolicIntervention）、氨基酸药理学（AminoAcidPharmacoloy）等方向进一步研究、发展。

1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。

历史的经验值得注意：

肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。

二、应用全肠外营养（TPN）的准则：

1、TPN作为常规治疗的一部分：

①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。

③中重度急性胰腺炎。

④胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

①大手术：

7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

②中等度应激：

7~10天内不能进食。

③肠外瘘。

④肠道炎性疾病。

⑤妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

①胃肠功能正常

②估计TPN少于5天。

③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

三、营养物质的代谢：

1、葡萄糖：

体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。

正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。

一般糖的利用率为5mg/kgmin。

2、脂肪：

供能，提供必需脂肪酸。

1克相当于产生9Kcal热量。

3、蛋白质：

构成物体的主要成分。

1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。

基础需要量：

热卡25~30Kcal/kgd，氮0.12~0.2g；NPC/N=150Kcal/kg（627KJ/1g）。

四、营养状态的评估：

1、静态营养评定：

①脂肪存量：

肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：

＞35~40%重度（Depletion）；25~34%中度；＜24%轻度。

我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。

平均理想值：

男：

12.5mm；女：

16.5mm。

②骨骼肌测定：

臂肌围，肌酐/高度指数。

③脏器蛋白质：

a、血蛋白质：

1/3在血管，2/3在脏器。

每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。

b、转铁蛋白：

半衰期8天，故对营养不良较敏感。

但缺铁肝损害时误差较大。

④免疫功能测定

淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比

2、动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）

3、简易营养评定法：

参数轻度中度重度

体重血白蛋白g/lTCL（×106/l）下降10%~20%30~35＞1200下降20%~40%21~30800~1200下降＞40%＜21＜800

五、能量消耗的推算：

1、Harris–Beredict公式

男：

BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A

女：

BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A

*BBE：

基础能量消耗W：

体重KgH：

身高cmA：

年龄。

校正系数  因素增加量

体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS  +12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%

2、体重法：

BBE=25~30Kcal/kgd×W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量=NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26g/kgd

热/氮=100~150Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量4÷~5

维生素：

水乐维他2~4支

维他利匹特1支

微量元素：

安达美1支

电解质：

10%氯化钾40~70ml

氯化钠8~12支

液体总量=50~60ml/kgd×W

六、营养液的配制技术（三升袋）

1、洁净台启动20分钟后使用；

2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、营养液的配伍禁忌：

①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。

故Cl与Na影响营养液的PH值

④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）

（1）能量的需要量：

成人需要1300-1500kcal/d。

（2）能量来源：

补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。

1）成人的每天一般基质供应量：

氮入量（nitrogen）          0.10-0.15g/kg

热卡量                      96-134kJ/kg

                            （24-32kcal）/kg

热量比（kcal）              脂肪：

糖=1：

1或3：

7

氮（N）：

钾（K）            1g：

（5-10）mmol

钠（Na）                    50-100mmol

2）水和电解质的基础需要量：

水的入量：

2000-2500ml/d（1kcal热量/kg.d，给水1-1.5ml）。

尿量：

1000-1500ml/d。

电解质：

钠100-126mmol，钾60-80mmol，镁7.5-12.5mmol，钙5-10mmol，磷酸盐10mmol。

每日维生素需要量：

VitA      25000IU    VitB1      15mg

VitB2    5-10mg      VitB6        6mg

泛酸      20mg        VitB12      0-15微克

叶酸      2.5mg      VitC        500mg

VitD      100IU      VitE        5mg

VitK4    10mg

每日微量元素需要量：

铜          0.3mg

碘          0.12mg

锌          2.9mg

锰          0.7mg

铬          0.02mg

硒          0.118mg

铁          1.0mg

三升袋的配法

1、能量：

体重*20-25Kcal/kg.d

2、脂肪：

Energy*50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）

  1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。

3、糖：

Energy*50%（总热量-脂肪能量）

  1g糖对应4Kcal热量

4、Protein：

临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA

  蛋白：

0.8-1.2g/kg.d

  氨卡比：

氨基酸（g）：

总能量=1：

150-200

  蛋白（g）=氨基酸（g）*6.25

5、Na：

5-9g/d高血压病人减量

6、K：

15%KCl一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl30ml（三支）/d，低钾时酌情多补。

7、Vit：

水乐维他（VitB和C）10ml一支/d

  维他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d

8、Mg：

25%MgSO410ml/d

9、Ca：

20%CaCl210ml/d或10%糖钙10ml/d

10、P：

格列福斯10ml

11、微量元素：

安达美（不含Mg）10ml

12、抗炎：

这个可以视抗生素种类使用。

但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中

13、止血：

术后给一次（非常规应用）

    立止血1KUim/iv

    止血芳酸+止雪敏im/iv

    巴曲亭1Uim  1U入壶

14、抑酸：

高舒达（H2-receptorblocker）20ml

    立止血1KUim/iv

    止血芳酸+止雪敏im/iv

    巴曲亭1Uim  1U入壶

14、抑酸：

高舒达（H2-receptorblocker）20ml

15、治恶心呕吐：

预防枢丹8mg

    治疗胃复安10mg

16、中和量RI：

非DM患者为1：

5-6，DM患者为1：

4

17、RI泵：

除中和量RI，再0.44*实际体重。

RI泵主要模拟人体生理量。

1、配置室要求：

    应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。

每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。

配置室进行空气微力数控制，每月2次。

2、营养液的配置方法：

    护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。

用优氯净湿布檫拭桌面。

严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。

*作人员洗手戴无菌手套进行*作。

混合顺序：

电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。

先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。

在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。

3、营养液的输入方法：

均速持续输入。

4、注意事项：

    4.1营养液中不要加入其他药物。

    4.2营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。

配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。

如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。

    4.3钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。

加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。

    4.4配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。

    4.5营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。

5、监测与护理：

    5.1严密监测。

    5.1.1严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。

    5.1.2配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。

    5.1.3准确记录24小时出入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。

。

病情允许者，每周测体重一次。

    5.1.4输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。

速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。

    5.1.5输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。

    5.1.6观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。

    5.2导管的护理：

    5.2.1做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。

耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。

取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。

    5.2.2密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。

    5.2.3穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。

妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。

如胶布脱落或污染应及时更换。

    5.2.4保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。

    5.2.5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。

为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。

    5.2.6每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水（0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位）封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。

    5.2.7拔管时应在管端或管栓细菌培养。

    5.2.8各项*作严格执行无菌技术*作。

有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。

须拔除静脉插管时，应做细菌培养。

    5.2.9预防空气栓塞：

输液系统接头要严密，防止分离。

更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。

护士应经常巡视，防止输液滴空