糖尿病人围手术期的处理.docx

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糖尿病人围手术期的处理

0.01

糖尿病围手术期的处理

刘琳

糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/5－1/3是在手术前才首次诊断糖尿病）

5月9日

1.手术（应激）增加手术复杂性和风险性

2.麻醉（应激）加重代谢紊乱，恶化病情

0.87

因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理

糖尿病的临床与病理生理

1.03

糖尿病的有关概念

致病原因：

遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％。

主要问题：

胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）。

0.29

基本改变：

血糖增高及其他代谢紊乱。

糖尿病的临床表现

三多一少：

多尿、多饮、多食、体力及体重下降。

高血糖：

胰岛素分泌与血糖不同步。

皮肤瘙痒：

高血糖刺激神经末稍。

视力下降：

白内障、眼底出血。

糖尿病的分型

0.011型糖尿病

●2型糖尿病

●其他类型的糖尿病

5月13日

●妊娠糖尿病（GDM

1型糖尿病的特点

0.07

原名胰岛素依赖型（IDDM）,Ⅰ型。

发病相关基因较少，可能较早被根治

0.83

某些自身抗体阳性：

ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。

0.02

发病较急，容易发生酮症酸中毒。

青少年多见，胰岛素疗效较好。

2

0.01

原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,Ⅱ型

0.05

0.88

发病的相关基因多而复杂，难以根治

胰岛素抵抗较重

0.01发病隐匿，较少发生酮症酸中毒

成年人多见，（儿童也不少）

0.01大多无需胰岛素维持生命

5月27日

0.45

0.93

0.08老年糖尿病人的发病方式（277例

0.01

●多饮

6月3日

0.13

0.94

●体重降低16.9%肥胖13.3%

0.02

●神经根痛

0.01

肢端感觉异常10.8%

●

6月12脑血管异外11.5%

-0.02

●视力下降10.4%心绞痛9%

0.655%

●

0.00

其他类型糖尿病的特点

6月16日

－胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）

－内分泌疾病

0.53

－药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）

妊娠糖尿病（GDM的特点

－妊娠期间发生或发现

－只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹>5.8,餐后1h>11.1mmol/L）

－全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常

－产后需重新定型（产后6周作OGTT

0.13

1型发病率：

1996年0.57／10万，全

6月25日

年北京0.80／10万。

-0.08

2型患病率：

1979：

1.00％

-0.01

1989：

2.02％

0.00

：

3.21％

7：

3.31％

1.560.1％以上,4000万。

0.98

>60岁：

11.3%,每年耗费0.22800亿。

0.01

胰岛素的代谢与清除

v不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而作用时间延长。

7月v主要在肝脏及肾脏清除：

流经肝脏的胰岛素约有40-60％被提取并被

其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。

v周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。

0.02

合成量与清除率

0.01成人入体循环合成量约48U/日。

7月

●主要在肝、肾清除。

0.34●清除率：

肝:

肾:

周围组织=6:

3:

2。

0.05

影响胰岛素用量因素

0.00

●年龄：

随年龄而增加，青春期用量大。

年龄（岁U/kg/日

0.37

≤2＜0.52～

0.05

～120.7～～

7月30日13～180.9～2.028～

1.05

≥181.040

0.01

月6日

体温＞37.5℃时，增加25%/1℃。

1.16

●月经期：

血糖波动大，用量常增。

0.14

妊娠中晚期用量渐增，常增加50-100％。

0.01分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量；以后渐增。

9月胰岛素受体

靶细胞（INS依赖细胞的细胞膜上可与

0.84

0.02

WBC、RBC

0.00

9月18日

结合后：

产生效应－促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成

0.08

影响胰岛素受体改变的因素

受体密度改变：

↑垂体、肾上腺切除

0.01

↓肥胖

0.00

9月28↑减肥

3.35↓肢端肥大症,皮质醇增多症,代谢性酸中毒,老年人,创伤应激

0.34

受体密度↓,亲合力↓,胰岛素需要量增加

10月17日

对抗胰岛素的激素

●生长激素GH.

●皮质激素0.00

●T3/T4.TSH.

●

10月30日

●

0.49

Glucagen.

2型糖尿病的高危人群

0.04

v40岁以上、有家族史（一级亲属）

11

v肥胖（BMI>27、7.1%）

1.06超重率（、8%）

　北>南、女>

12月2日

v偶血糖增高、尿糖呈阳性、

vGDM或巨大儿分娩史、

v填埋

14-18

糖尿病的诊断

累计位移最大点的位移成果表

表13

●葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。

●折算系数：

mg/dl=mmol/L×18

血糖调节受损（IGR：

观测日期

空腹血糖受损（IFG）

糖耐量受损（IGT）

餐后血糖受损（IPG）

11.1

国际通用糖尿病诊断标准

）──────────────────

空腹＜110（6.1110–125≥126（7.0

和）和／或和／或

餐后＜140（7.8140-199≥200（11.1

正常IGR糖尿病

↓OGTT

糖后＜140（7.8140–199≥200（11.1

正常IGT糖尿病

──────────────────

糖尿病的鉴别诊断

v继发性糖尿病:

甲亢、肢端肥大、库欣氏综合症、嗜铬细胞瘤、胰切

1月7日

v医源性糖尿病：

大量糖皮质激素使用

应激性糖尿：

心梗、脑卒中、颅脑外伤

v餐后糖尿：

胃空肠吻合术后、甲亢、重症肝病

-0.04

1月9日

v

肾性糖尿：

妊娠、遗传肾病

v非葡萄糖尿：

乳糖、果糖、半乳糖、大量Vc

0.06

醛

-0.04

－糖尿病高渗综合症

－乳酸性酸中毒

1.85

糖尿病慢性并发症

1.58

●0.37

●神经并发症：

感觉神经、运动神经、自主神经病变

1月18

●

-0.17

●伤口延迟愈合

●血栓性静脉炎（血粘度增加）

●心肌梗死、心衰、脑卒中

1月21●肝、肾功能受损，

-0.07

●酮酸中毒、高渗性昏迷

●营养不良:

0.01

死亡率约2-3.5%

DM病情未控制者合并症发生率（30例）共月25日

●酮症酸中毒40%

●低血糖

-0.02

●切口感染13.2%

●脓胸3.3%

●肺炎3.3%

病情良好控制者合并症发生率总共33.33%（162例）

伤口感染12.33%切口不愈11.11%

●尿路或肺感染6.17%

●

酮症酸中毒（急诊手术）2.47%

-0.07

高渗昏迷（急诊手术）

0.00

●心血管异外0.62%

0.00●死亡4例，占月2

糖尿病人急诊与择期手术的合并症发生率比较

组别　例数　感染　切口不愈　心脏急症　酮酸中毒

急诊6516.9%21.5%7.7%4.6%

择期-0.011735.7%7.5%3.47%0

急诊组4例死亡：

多器官衰竭3例，心梗1例

-0.03

手术类型对血糖的影响

0.04

★

0.00

需要量增高的手术

2月21日

●

0.15

●骨折开放复位

●胰腺手术

●合并严重感染

2月25日

0.53中、小手术血糖上升20mg/dl（1.11mmol/l

0.02

★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术

●脑垂体切除

3月3日

●

0.68

截除坏疽肢体

●脓肿切开引流

腺脑垂体促激素↓肾上腺皮质激素↓拮抗激素减少,靶细胞胰岛素受体密度增加（降调节）

3月6,严防低血糖

-0.54★对血糖影响不明显的手术

-0.13

●

-0.18

●疝修补

●

3乳房切除

●大隐静脉剥离术

●各种介入治疗（手术时间在2小时内）

0.00

v

3月27日

全麻对血糖影响较大，可使血糖增高

0.64

v

0.04

v

0.00

　　　糖尿病人易发生低血压、心跳骤停；

4月1日

v全麻组血糖升高较硬膜外麻醉组升高更明显的原因：

0.15,但不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,使交感神经系统兴奋,

0.00

　　在平衡麻醉下,

4月8日

由此Ⅱ型糖尿病病人的葡萄糖利用率明显降低。

2.03

v使血糖轻度增高的药物

0.29

v使血糖中度增高的药物

4月10日

使血糖明显增高的药物

　　　乙醚、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯

v镇静、止痛药、β阻滞剂心得安宜小量使用（抑制低血糖反应的保护机制）

0.01

糖尿病围手术期的处理

刘琳

糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/5－1/3是在手术前才首次诊断糖尿病）

5月9日

1.手术（应激）增加手术复杂性和风险性

2.麻醉（应激）加重代谢紊乱，恶化病情

0.87

因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理

糖尿病的临床与病理生理

1.03

糖尿病的有关概念

致病原因：

遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％。

主要问题：

胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）。

0.29

基本改变：

血糖增高及其他代谢紊乱。

糖尿病的临床表现

三多一少：

多尿、多饮、多食、体力及体重下降。

高血糖：

胰岛素分泌与血糖不同步。

皮肤瘙痒：

高血糖刺激神经末稍。

视力下降：

白内障、眼底出血。

糖尿病的分型

0.011型糖尿病

●2型糖尿病

●其他类型的糖尿病

5月13日

●妊娠糖尿病（GDM

1型糖尿病的特点

0.07

原名胰岛素依赖型（IDDM）,Ⅰ型。

发病相关基因较少，可能较早被根治

0.83

某些自身抗体阳性：

ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。

0.02

发病较急，容易发生酮症酸中毒。

青少年多见，胰岛素疗效较好。

2

0.01

原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,Ⅱ型

0.05

0.88

发病的相关基因多而复杂，难以根治

胰岛素抵抗较重

0.01发病隐匿，较少发生酮症酸中毒

成年人多见，（儿童也不少）

0.01大多无需胰岛素维持生命

5月27日

0.45

0.93

0.08老年糖尿病人的发病方式（277例

0.01

●多饮

6月3日

0.13

0.94

●体重降低16.9%肥胖13.3%

0.02

●神经根痛

0.01

肢端感觉异常10.8%

●

6月12脑血管异外11.5%

-0.02

●视力下降10.4%心绞痛9%

0.655%

●

0.00

其他类型糖尿病的特点

6月16日

－胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）

－内分泌疾病

0.53

－药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）

妊娠糖尿病（GDM的特点

－妊娠期间发生或发现

－只要血