发明创业奖人物奖候选人推荐书.docx
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发明创业奖人物奖候选人推荐书
第十一届“发明创业奖·人物奖”候选人推荐书
一、候选人基本情况
姓名
性别
出生
年月
出生
地点
民族
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业
时间
所学专业
行政
职务
技术
职称
手机
电话
传真
电子
邮箱
通信地址
邮政
编码
中国发明协会个人会员
是 □ 否□
本人身份
工人 □农民□企业管理人员□
科研人员 □军人□ 其他□
工作单位
名 称
性 质
国有企业 □ 民营企业□ 外企□
大专院校 □ 科研院所□
军队系统 □ 其他 □
所在省市
中国发明协会团体会员
是 □ 否 □
申报类别
工人农民非职务发明人创新 □ 企业创新□ 大专院校、科研院所创新□
科技创新所属领域
资源环保□ 电子通信□ 农业□ 机械电机□ 轻工纺织□
医疗保健□ 交通建筑□
候选人创办企业
有 □ 无 □
本次申报推荐
单位推荐□ 理事推荐□ 自荐□
是否已获第一至八届“发明创业奖”“当代发明家”称号者
是□ 否□
个 人 简 历
年月至年月
工 作 单 位
职务、职称
至
至
至
至
二、主要科技创新(不超过800字)
(介绍1-2项主要发明成果的创新点、技术先进性和第三方评价情况)
三、推广应用情况、经济效益和社会效益
1.推广应用情况(不超过600字)
2.近三年直接经济效益(单位:
万元)
项目总投资额
回收期(年)
年份
新增销售额
新增利润
新增税收
2016年
2017年
2018年
累计
经济效益的有关说明及各栏目的计算依据:
(不超过400字)
3.社会效益(含参与公益活动)与间接经济效益(不超过300字)
四、曾获奖励情况
获奖项目名称
获奖 时间
奖项名称
奖励等级
第几获奖人
授奖单位
五、获得专利情况(选若干项核心技术专利、以发明专利为主)
专利 类别
专利名称
国家
(地区)
授权号(或申请号)
授权日期(或申请日期)
证书编号
权利人
发明人
是否非职务发明
六、创办企业情况
企业名称
企 业法人
注册时间
候选人在该企业任职
地 点
企 业人数
其中科研
人员数量
认定高新技术企业否
是 □ 否□
企业性质
国有企业 □ 民营企业□ 外资企业□
股份制企业□ 是否上市□ 其他 □
注:
可以多项选择
核心技术或专利名称
1、
2、
3、
企 业发展困难
资金□ 市场□ 人才□ 技术□
注:
可以多项选择
企 业发展需求
技术升级改造□ 融资 □
股份改制 □ 上市 □
特许经营 □ 生产许可 □
咨询服务 □ 注:
可以多项选择
七、候选人意见和声明
是否同意提交协会进行宣传、咨询服务和技术交易 是□ 否□
是否同意将发明成果提供给创业者使用 是□(同意者到时签订使用协议或合同) 否□
声
明
本人同意申报该奖,已对推荐书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,并对推荐书材料的真实性负责。
候选人本人签名:
年 月 日
八、推荐单位意见
推荐单位
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
传 真
推荐意见:
(不超过600字)
声明:
本单位按照中国发明协会下发《关于举办第十届“发明创业奖·人物奖”评选活动的通知》要求,保证所推荐人选的全部推荐材料真实有效。
如产生争议,保证积极配合调查处理工作。
推荐单位(盖章)
年 月 日
九、推荐人意见
姓名
职务(职称)
工作单位
通讯地址
电子邮箱
联系电话
中国发明
协会任职
理事 □ 常务理事□ 副理事长以上 □
推荐意见:
(不超过600字)
声明:
本人按照中国发明协会下发《关于举办第十届“发明创业奖·人物奖”评选活动的通知》要求,保证所推荐人选的全部推荐材料真实有效。
如产生争议,保证积极配合调查处理工作。
签名:
年 月 日
十、附件(证明材料不超过20个,每个证明材料限A4纸1页)
1.主要知识产权证明
2.评价(评奖)证明及国家法律法规要求行业审批文件
3.主要应用证明
4.个人身份证复印件、工人农民身份证明及其他证明
填表说明:
1.“毕业院校”指取得最高学历时所就读的学校。
2.“本人身份”指申报人目前从事职业身份,不得多于一项。
3.“申报类别”请根据申报人情况,在相应栏内打“√”,不得多于一项。
4.“工人农民非职务发明人创新”应以工人农民身份完成项目的申报人,或拥有非职务发明专利人,方可选择;并需提供所在单位开具的工人或农民身份证明。
5.“科技创新所属领域”请在相应栏内打“√”,不得多于一项。
6.“个人简历”简要介绍申报人工作经历和从事发明创业的情况。
7.“本次申报推荐”指单位推荐、理事推荐或自荐,三者选一,不可多选;自荐必须为中国发明协会会员。
单位指地方发明协会或相关单位(由中国发明协会认可)。
8.推荐单位(人)意见先交申报人,由申报人在网上填入推荐书。
提交后打印的推荐书,须送推荐单位(人)审阅并盖章(签字)。
9.“获奖情况”含非科技奖。
10.已创办企业或参与创办企业的候选人请填写“创办企业情况”一栏,否则可不填。
该内容将作为协会今后为企业提供服务的参考之一。
11.“申报人签名”一栏必须由候选人本人签名,不得由他人代签。