石油化工行业监理用表SHT3903监理表格.docx
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石油化工行业监理用表SHT3903监理表格
附录A
AttachmentA
（规范性附录）
（RegulatoryAttachment）
承包单位用表
FormsforConstructionContractor
A.1表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T3903－A.1工程开工/复工报审表
------SH/T3903－A.2施工组织设计（方案）报审表
------SH/T3903－A.3包单位资格报审表
------SH/T3903－A.4报验申请表
------SH/T3903－A.5工程款支付申请表
------SH/T3903－A.6监理工程师通知回复单
------SH/T3903－A.7工程临时延期申请表
------SH/T3903－A.8费用索赔申请表
------SH/T3903－A.9工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T3903－A.10工程竣工报验单
------SH/T3903－A.11施工进度计划报审表
------SH/T3903－A.12工程质量事故处理方案报审表
------SH/T3903－A.13主要施工设备进场报审表
------SH/T3903－A.14单机试车申请表
A.2表SH/T3903—A.15~A.16给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T3903－A.15勘察/设计费用支付报审表
------SH/T3903－A.16勘察/设计进度调整报审表
SH/T3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：
中石化平顶山分公司鲁山第五加油站油气回收工程
编号：
致：
中石化中原监理有限公司
我单位承担的鲁山第五加油站油气回收工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
开工报告
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
SH/T3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
ConstructionOrganizationDesignApprovalRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我方已根据施工承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
Accordingtotherelatedregulationsoftheconstructioncontract,wehavecompletedthepreparationoftheconstructionorganizationdesign,andithasbeenreviewedandapprovedbythetechnicalresponsiblepeopleofourcompany,pleasereviewit.
附Attached：
施工组织设计/施工方案。
ConstructionOrganizationDesign/ConstructionPlan。
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
ProjectManager
日期
Date
专业监理工程师审查意见Reviewcommentsfromdisciplinesupervisionengineer：
专业监理工程师
DisciplineSupervisionEngineer
日期
Date
总监理工程师审核意见Reviewcommentsfromchiefsupervisionengineer：
项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
ChiefSupervisionEngineer
日期
Date
SH/T3903-A.3
分包单位资格报审表
SubcontractorQualificationApprovalRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。
请予以审查和批准。
Afterinvestigation,wethinktheproposed（subcontractor）hasthequalificationandcapabilityforcontractingthefollowingworks,andcanassurethatthisworkswillbeconstructedasperthecontractregulations.Aftersubcontractingthisworks,westillholdthewholeresponsibilitiesofthelumpsumcontractor.Pleasereviewandapproveit.
附Attached：
1分包单位资质材料SubcontractorQualificationDocuments；
2分包单位业绩材料SubcontractorPerformanceDocuments。
分包工程名称（部位）
Subcontractedworks（Location）
工程数量
WorksQuantity
拟分包工程合同额
Contractpriceofproposedsubcontractedworks
分包工程占全部工程
Percentageofsubcontractedworks
合计Totals
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
专业监理工程师审查意见Reviewcommentsfromdisciplinesupervisionengineer：
专业监理工程师
DisciplineSupervisionEngineer
日期
Date
总监理工程师审核意见Reviewcommentsfromchiefsupervisionengineer：
项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
ChiefSupervisionEngineer
日期
Date
SH/T3903-A.4
报验申请表
InspectionRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我单位已完成了工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
Wehavecompletedtheworks,aftertheselfinspection,theworksisonspec,nowwesubmittheinspectionrequestforthisworks,pleaseinspectandaccept.
附Attached：
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
ProjectManager
日期
Date
审查意见Reviewcomments：
项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/disciplinesupervisionengineer
日期
Date
SH/T3903-A.5
工程款支付申请表
WorksPaymentRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
WehavecompletedtheWorks,accordingtothecontractregulations,theownershouldmakethepaymentoftotalof（amountinwords）,（say）forthisworksbefore.NowwesubmittheWorksPayment
Request,pleasereviewandissuetheworkspaymentcertificate.
附件Attached：
1工程量清单QuantityList；
2计算方法CalculationMethods。
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
ProjectManager
日期
Date
SH/T3903-A.6
监理工程师通知回复单
CorrespondencetoSupervisionEngineerNotice
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
Afterwereceivedthesupervisionengineernoticeof,wehavecompletedthejobs，nowwesubmitit,pleaserecheck.
详细内容Detailedcontents：
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
复查意见Recheckcomments：
项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/disciplinesupervisionengineer
日期
Date
SH/T3903-A.7
工程临时延期申请表
WorksTemporaryDelayRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
Accordingtoclausesoftheconstructioncontractclauses,duetothereasons,werequesttheworksdelay,pleaseapproveit.
合同交工日期ContractAsBuildDate：
申请延长交工日期DelayedAsBuildDate：
附件Attached：
1工程延期的依据及工期计算Worksdelaybasisandworkingperiodcalculation：
2证明材料Supportingdocuments。
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
SH/T3903-A.8
费用索赔申请表
CostClaimRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
Accordingtoclausesoftheconstructioncontract,duetothereasons,werequestthecostclaimof（amountinwords），pleaseapproveit.
索赔的详细理由及经过Detailedcauseandcourseoftheclaim：
索赔金额的计算Calculationofclaimedamount：
附Attached：
证明材料Supportingdocuments
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
SH/T3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
WorksMaterials/Components/EquipmentInspectionRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
Wehavemobilizedthefollowingmaterials/components/equipmentfortheworksonitsquantityislistedbelow（seetheattachments）.Now,wesubmitthequalitydocumentsandourselfinspectionresults,Theproposedlocationsforuseasfollows：
，Pleasereviewit.
附件Attached：
1数量清单QuantityList；
2质量证明文件QualityDocuments；
3自检结果SelfInspectionResults。
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
审查意见Reviewcomments：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
Aftertheinspection,theabovematerials/components/equipment，meet/donotmeettherequirementsofthedesigndocumentsandspecifications.sitemobilizationisallowed/sitemobilizationisnotallowed,usefortheproposedlocationsisallowed/notallowed.
项目监理机构
CS/CMC
总/专业监理工程师
Chief/disciplinesupervisionengineer
日期
Date
SH/T3903-A.10
工程竣工报验单
WorksCompletionInspectionRequest
工程名称WorksTitle：
J10-32四联合油浆拔头系统消缺完善
编号ItemNo：
致洛阳炼化工程建设监理有限责任公司（监理单位）
To（CS/CMC）
我方已按合同要求完成了四联合油浆拔头系统消缺完善（管道安装）工程，经自检合格，请予以检查和验收。
Wehavecompletedtheworksaccordingtotherequirementsofthecontract，aftertheselfcheck,itisonspec,pleaseinspectandaccept.
附Attached：
工程交工证书1份
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
审查意见Reviewcomments：
经初步验收，该工程：
afterthepreliminaryinspectionandacceptance,thisworks:
1符合/不符合我国现行法律、法规要求；
meet/notmeettherequirementsofthecurrentstatelawsandregulations.
2符合/不符合我国现行工程建设标准；
meet/notmeettherequirementsofthecurrentnationalstandards.
3符合/不符合设计文件要求；
meet/notmeettherequirementsofthedesigndocuments.
4符合/不符合施工合同要求。
Meet/notmeettherequirementsoftheconstructioncontract.
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
Basedontheabovepoints,thepreliminaryinspectionandacceptanceofthisworksisonspec/offspec,formalinspectionandacceptancecanbe/cannotbeorganized.
项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chiefsupervisionengineer
日期
Date
SH/T3903-A.11
施工进度计划报审表
ConstructionScheduleApprovalRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
我方已根据承包合同的有关规定编制完成了年月日至年月日的：
Wehavecompletedthepreparationsofthefollowingschedulesfromtoaccordingtotherelatedregulationsoftheconstructioncontract：
1工程施工总进度计划ProjectConstructionOverallSchedule；
2工程施工月进度计划ProjectConstructionMonthlySchedule；
3工程施工周进度计划ProjectConstructionWeeklySchedule；
4计划schedule。
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。
我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
Ithasbeenreviewedandapprovedbyourtechnicalresponsiblepeople.Nowwesubmitittoyou,pleasereview.Wewillorganizetheconstructionbystrictlyfollowingtheapprovedschedule.
附Attached：
图表、说明书共页。
Drawingsandcharts,instructionbooks,totallyinpages.
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
审查意见Reviewcomments：
同意此进度计划。
Approvedthisschedule.
不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：
Notapprovedthisschedule,pleasemodifyitaccordingtothefollowingrequirements,andresubmitit：
专业监理工程师
Disciplinesupervisionengineer
日期
Date
审核意见Reviewcomments：
项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chiefsupervisionengineer
日期
Date
SH/T3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
WorksQualityIncidentSolutionApprovalRequest
工程名称WorksTitle：
编号ItemNo：
致（监理单位）
To（CS/CMC）
年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于月日发出工程质量事故报告（编号：
），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
On,at（workslocation）,therewasworksqualtityincident,theworksqualityincidentreport（itemNo）hasbeenissuedon,afterweinvestigated,analyzedandstudiedit,nowwesubmitthedetailsandsolutiontoyou,pleasereview.
附Attached：
事故详情及处理方案
IncidentDetailsandSolution。
承包单位（章）
Contractor（Chop）
项目经理
Projectmanager
日期
Date
审核意见Reviewcomments：
同意此事故处理方案。
Approvedthesolutionforthisincident.
不同意此事故处理方案，修改后再报。
Notapprovedthesolutionforthisincident,pleasemodifyitandresubmit.
按以下意见修改后执行：
Toimplementitaftermodifiedasperthefollowingcomments.
项目监理机构
CS/CMC
总监理工程师
Chiefsup
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