药理学笔记整理之抗心律失常药和利尿脱水药.docx

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药理学笔记整理之抗心律失常药和利尿脱水药

抗心律失常药

概述：

心动节律和频率的异常,心脏泵血功能发生障碍,影响全身器官的供血,某些心律失常可危及生命。

一般分类：

缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素）

心律失常

快速型

按电生理学机制分类：

自律性异常窦性心律失常

冲动形成障碍异位心律

后除极和触发运动

冲动传导障碍单纯性传导障碍

折返激动

心律失常发生机制：

1、冲动形成障碍

（1）自律性增高（尤其指普肯野纤维细胞）

●自律细胞4相自动除极速度加快

●阈电位下移

●最大舒张电位（静息电位）变小

（心肌梗死、缺血缺氧、低钾、高钙、强心苷中毒时，心肌膜电位减小至-60mV）

（2）后除极和触发活动

后除极：

是在一个动作电位中继0相除极后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定

触发活动：

由后除极引发的异常冲动发放

早后除极（EAD）发生在2、3相中Ca2+内流增多引起

迟后除极（DAD）发生在完全复极之后的4相中，细胞内钙过多诱发Na+短暂内流引起

2、冲动传导异常

（1）单纯性传导障碍

传导减慢

传导阻滞

单向传导阻滞

（2）折返激动：

冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象

单次折返引起期前收缩；

连续折返引起阵发性心动过速、扑动、颤动

抗心律失常药物的作用原理：

1、降低自律性

4相Na+内流↓Ca+内流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑4相坡度变平

上移阈电位（阻Na+通道）

2、减少后去极与触发活动

细胞内钙超载可致迟后除极，钙通道阻滞药通过抑制细胞内钙超载而减少迟后除极发生。

3、消除折返

（一）改变传导性：

①加快传导而消除单向阻滞：

0相Na+的内流↑，↑膜反应性

②减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞：

0相Na+的内流↓，↓膜反应性

（二）延长ERP及改变APD：

1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著）

3相K+的外流↓→复极减慢APD↑

ERP↑

2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著）

3相K+的外流↑→复极加快APD↓

ERP↓

但↓APD>↓ERP所以相对延长ERP

3）或使ERP的长短趋向均一

抗心律失常药的分类：

Ⅰ、Na+通道阻滞药：

根据阻滞钠通道情况又分

-IA奎尼丁（适度阻滞钠通道）

-IB利多卡因（轻度阻滞钠通道）

-IC普罗帕酮（明显阻滞钠通道）

Ⅱ、β-受体阻滞药：

心得安（普萘洛尔）

Ⅲ、延长APD药：

乙胺碘呋酮（胺碘酮）

Ⅳ、阻Ca2+内流药：

维拉帕米（戊脉安）（异博定）

Ⅰ、Na+通道阻滞药

（一）ⅠA类药物

——适度抑制Na、轻度抑制K通道，高浓度阻滞Ca通道

奎尼丁（quinidine）

——茜草科植物金鸡纳树皮中的一种生物碱

体内过程：

吸收：

生物利用度70%～80%

分布：

心肌>血浆10～20倍血浆蛋白结合率：

80%

代谢：

肝氧化（羟基化物仍有活性）

排泄：

肾原型10%～25%

t1/2：

6h、心衰，肝肾疾病延长

药理作用——降低细胞膜对Na+、K+的通透性

1、降低自律性

治疗量抑制Na+内流，降低4相除极速度→降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响小

但对病窦综合征患者，可明显抑制窦房结自律性。

2、减慢传导速度

降低0相Na+内流→0相上升速度、幅度→降低心房、心室、浦肯野纤维的0相上升最大速率和膜反应性，减慢传导

3、延长ERP

阻滞K+通道，减少K+外流——延长复极过程，其中延长ERP较APD更为显著

4、阻断α受体和M受体

静注引起低血压和心动过速

临床应用：

广谱抗心律失常药，主要用于房颤、房扑的复律的药物。

虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，用于电转律后的窦律的维持。

不良反应：

1.严重的心脏毒性：

传导阻滞→心动过缓或室性早博；复极过长→多形性（尖端扭转型）室性心动过速甚至奎尼丁晕厥。

2.胃肠道反应：

常见，如腹泻等。

3.金鸡纳反应：

血浆奎尼丁水平过高引起，表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。

4.过敏反应

药物相互作用：

1、苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）→加速奎尼丁代谢

2、地高辛合用（降低地高辛清除率）

3、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（药酶抑制）

4、双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）

禁忌症：

病态窦房结综合症、

各种传导阻滞和Q-T间期延长、

严重肝病、

血小板减少症、

强心苷中毒

（二）ⅠB类药物

——轻度抑制Na通道，促K外流

利多卡因

体内过程：

1、本品不口服：

首关消除明显，生物利用度低，只能肠道外用药。

①首关消除（1/3入循环）

②胃刺激（恶心、呕吐）

2、70%血浆蛋白结合

3、静注：

作用时间短（20min），常滴注

4、肝代谢（全部）——严重肝功能不良慎用

药理作用：

1、降低自律性

抑制Na+内流，选择性作用于浦肯野纤维，消除异位节律

2、相对延长ERP

缩短APD较ERP显著，ERP/APD比值增大→消除折返

3、改变传导性（复杂）

①治疗量对心室传导无影响，但细胞外高K+及酸性环境（心肌缺血）时抑制Na+内流，减慢浦肯野纤维传导

②细胞外K+低时（强心苷中毒）促K+外流致已轻度除极的纤维膜电位加大→加快或恢复正常传导→消除折返

临床应用：

主要用于防治各种室性快速性心律失常。

如：

室性早搏，室性心动过速，心室纤颤。

是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。

苯妥英钠

药理作用——同利多卡因，轻度抑制Na+内流，促K+外流

1、降低自律性

降低浦肯野纤维的自律性↑最大舒张期电位

2、相对延长ERP

3、传导：

①细胞外低K+时，低浓度加快传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）

②细胞血K+正常时，高浓度减慢传导（对抗心肌缺血）

临床应用：

１、室性心律失常

①心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常

②强心苷中毒心律失常首选（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导）

2、其它：

抗癫痫、治疗外周神经痛

（三）IC类药物

——严重阻滞Na通道，对传导抑制最明显，轻度阻滞K通道

普罗帕酮（propafenone/心律平）

药理作用：

1、阻滞Ｎa+通道

（1）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维）

（2）降低自律性（浦肯野纤维）

（3）延长ERP（亦阻K+通道）

２、阻断β受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用

临床应用：

抗心律失常作用谱类似于奎尼丁，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。

本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。

II类β受体阻断药

普萘洛尔（propranolol，心得安）

药理作用

——阻滞Na+、Ca2+通道，促K+外流

1、降低自律性

窦房结、心房肌、浦肯野纤维

2、传导

治疗量：

无作用

高浓度：

减慢房室结及浦肯野纤维传导

3、ERP：

浦肯野纤维：

治疗量相对延长ERP，高浓度则绝对延长；

房室结：

延长

临床应用：

室上性为主

1、窦性心动过速首选

如运动、情绪激动、甲亢，β受体亢进所致

2、室上性心律失常（与强心苷或地尔硫卓合用）

如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速

3、心肌梗死：

减少心律失常发生，缩小梗死范围

Ⅲ类延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）

——选择性延长APD和ERP

代表药：

胺碘酮（amiodarone）

索他洛尔（sotalol）

（一）胺碘酮

体内过程：

1、口服吸收慢：

6-8h达峰，生物利用度30-40%

2、分布迅速，与血浆蛋白结合率95%

3、代谢排泄慢：

t1/2数周，停药可维持4-6周

药理作用：

——抑制多种离子通道：

K+（主）、Na+、Ca2+通道阻断α、β受体

1、降低自律性：

窦房结、浦肯野纤维

2、减慢传导：

心房心室肌、房室结、浦肯野纤维

3、延长APD和ERP：

心房心室和浦肯野纤維

4、阻断α、β受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量

临床应用：

广谱抗心律失常药：

室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）、顽固性室性心律失常

不良反应与注意事项：

1、静注过快：

心动过缓，房室传导阻滞，血压下降

2、消化道：

恶心、呕吐、肝功能异常

3、角膜微粒沉着：

停药可恢复

4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏等。

5、房室传导阻滞禁用

Ⅳ类——钙通道阻滞药

代表药物：

维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）

药理作用：

1、降低自律性：

（↓4相Ca内流）窦房结、房室结

2、减慢传导

（↓0相上升速率和振幅）窦房结、房室结

3、延长APD和ERP

治疗量：

慢反应细胞

大剂量：

快反应细胞

临床用途：

1、阵发性室上性心动过速首选

减慢房颤、房扑的室性频率

2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒→室性早博无优越性

不良反应：

不严重

静注过快可致低血压，房室传导阻滞，严重者可致心停搏

其他类抗心律失常药

腺苷（Adenosine）

药理作用：

1、降低自律性：

激活K+通道（ATP）→K+外流→膜超极化→降低自律性

2、减慢传导：

增加cGMP水平，延长房室结的ERP，减慢传导

临床应用：

室上性心律失常（快速静注，起效快）

快速型心律失常的治疗方法

1、处理造成心律失常原因的措施应该放在第一位

缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、某些致心律失常药物

2、在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。

在病人存在心功能、肝肾功能异常、血气异常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。

快速型心律失常的用药原则

1、先单用，后联合用药

2、以最小剂量取得满意疗效

3、先降低危险性，后缓解症状

4、注意药物的不良反应及致心律失常作用

【药物选择】（仅供参考）

1、窦性心动过速：

普萘洛尔

2、房扑、房颤：

奎尼丁

3、阵发性室上性心动过速：

急性发作（维拉帕米、β受体阻断药、强心苷）；慢性（强心苷、奎尼丁等）

4、室性早搏：

心肌梗死急性期—利多卡因；

　　　　　强心苷中毒—苯妥英钠

　　普鲁卡因胺、美西律、胺碘酮

5、阵发性室性心动过速：

利多卡因、

6、心室纤颤：

胸外心脏按摩和电除颤，利多卡因

利尿药和脱水药

利尿药概述：

是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。

临床主要应用于水肿性疾病。

也用于高血压、心衰、肾结石等的治疗。

利尿药作用的生理学基础：

1、尿液的生成与浓缩

（一）肾小球滤过

血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。

约99%的原尿在肾小管被重吸收。

增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱（球管平衡）。

如强心苷、氨茶碱的利尿作用

目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的重吸收而发挥利尿作用的。

（二）肾小管和集合管

1、近曲小管重吸收约65%的Na+和水

2、髓袢重吸收约20%的Na+和水

髓袢升支粗段髓袢主要的重吸收部位

3、远曲小管前段重吸收10％的Na+

4、远曲小管后段和集合管重吸收5％的Na+

高效能利尿药

（1）——呋噻米（furosemide,速尿）

体内过程：

1、口服易吸收，20-30min起效，持续6-8h

i.v，2~10min起效，持续4~8h。

2、蛋白结合率高，95-99％

3、体内代谢少约10％

4、主要以原型的形式经肾排出

5、肾功能不全减量

药理作用：

1、利尿作用：

强大，与剂量有关，有个体差异

机制：

抑制肾小管髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运子，妨碍NaCl的重吸收，抑制尿液的稀释和浓缩功能。

增加Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出

2、扩血管：

①促进肾脏PG的合成。

扩张肾脏血管

②直接扩张血管，机制未明

临床应用：

1、急性肺水肿和脑水肿

急性肺水肿（i.v）首选（扩血管、利尿）

2、其他严重水肿：

其他利尿药无效

3、预防急慢性肾衰：

扩血管、冲刷肾小管

4、加速毒物排出：

配合输液用于药物中毒

5、高钙血症：

配合输液

不良反应：

（五低一高）

1、水与电解质紊乱

低血钾、低血容量、低血钠、低氯碱血症、低血镁等。

2、耳毒性：

内淋巴电解质成分改变，多为暂时性

3、高尿酸血症：

尿酸重吸收增加，分泌减少

4、胃肠道反应：

恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。

5、过敏反应

用药注意：

1、氨基苷甙类及第一、二代头孢、甘露醇等可增强高效利尿药的耳毒性，应避免合用。

2、非甾体抗炎药如吲哚美辛为PG合成抑制剂，可减弱其作用

3、华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性

4、给药速度不超过4mg/min，碱性强，不宜用葡萄糖稀释

高效能利尿药

（2）——布美他尼（bumetanide）

1、速效、高效、短效、低毒

2、利尿强度为呋噻米的40-60倍，

用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等

3、不良反应与呋噻米相似

中效利尿药—氢氯噻嗪

体内过程：

1、口服吸收良好，1h起效，维持6~12h

2、分布：

肾脏最多

3、在体内不被代谢

4、排泄：

肾小球滤过及近曲小管分泌少量由胆汁排泄。

药理作用：

1、利尿作用——温和利尿

机制：

抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运子，减少NaCl的重吸收。

同时伴有K+的丢失。

※对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。

※依赖于PG，亦可为吲哚美辛抑制

※促进PTH作用，主动重吸收Ca2+

2、降血压作用：

减少血容量、扩血管

3、抗利尿

抑制NaCl的重吸收，降低渗透压，减少口渴感，减少饮水

临床应用：

1、水肿：

（1）轻中度心性水肿疗效好

（2）肾性水肿急、慢性肾炎酌情选用

（3）肝性水肿与留钾利尿药合用

2、降血压基础降压药

3、肾性、垂体性尿崩症

4、高尿钙伴肾结石——增强远曲小管对Ca2+的再吸收。

使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出量显著降低，用于防止肾结石的形成。

（呋塞米——高血钙、氢氯噻嗪——高尿钙）

不良反应：

（四低三高）

1、电解质紊乱：

低血钾、低血钠、低氯碱血

症、低血镁等。

2、高尿酸血症：

与尿酸竞争同一分泌机制，

使尿酸排出减少。

3、代谢变化：

（1）高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用

（2）高血脂

4、过敏反应。

低效能利尿药

螺内酯（安体舒通）

氨苯蝶啶、阿米洛利

作用原理

与醛固酮竞争的醛固酮受体而排Na+保K+

直接抑制远曲小管、集合管的Na通道而

排Na+保K+

临床应用

醛固酮升高有关的顽固性水肿（肝腹水）

充血性心力衰竭

与中、高效利尿药合用治疗顽固性水肿；痛风患者的利尿

不良反应

高钾血症、性激素样作用

常用利尿药的作用特点比较

高效利尿药

中效利尿药

低效利尿药

代表药

呋噻米

氢氯噻嗪

螺内酯

作用部位

髓袢升支粗段

远曲小管前段

远曲小管后段和集合管

作用特点

快、强、

中等强度

弱，慢，久（2-3日），

用途

1、各型水肿

2、急性肾衰

3、促进毒物排泄

4、高钙血症

1、各型水肿

2、高血压

3、尿崩症

4高尿钙肾结石

醛固酮水平升高的顽固型水肿

不良反应

水与电解质紊乱

耳毒性

高尿酸血症

其他

电解质紊乱

代谢变化

高尿酸血症

过敏反应

高血钾

性激素样作用

脱水药

概述：

又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）指能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压促使组织内水分向血浆（肾小管）转移而使组织脱水的药物。

包括：

20%甘露醇

25%山梨醇

50%高渗葡萄糖

特点：

①不易从血管透入组织液

②易经肾小球滤过

③不易被肾小管重吸收

④在体内不被代谢

（一）甘露醇——临床用20%的高渗溶液

药理作用：

1、脱水作用：

i.v，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。

2、利尿作用

①增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收

②增加循环血容量及肾小球滤过率；

③降低肾髓质渗透压，减少水分重吸收

3、清除自由基甘露醇为还原性物质。

临床应用：

1、脑水肿

快速静滴：

脑水肿首选药

2、排除毒物：

口服→胃肠组织脱水→渗透性腹泻

3、预防急性肾功能衰竭

☆增加肾血流量，减少肾缺血缺氧

☆通过脱水作用减轻肾间质水肿

☆维持足够的尿流量，稀释有害物质

4、青光眼

降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。

不良反应：

1.静注过快：

视力模糊、畏寒、头痛、头晕、心悸

2.漏出血管外：

组织肿胀、坏死（热敷）

3.低温析出结晶：

可用热水（80℃）使其溶解

4.甘露醇肾病：

引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。

病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。

临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭

5.注意患者血压、呼吸、脉搏，预防循环血量增加引起肺水肿。

6.禁忌症：

CHF、活动性颅内出血

（二）山梨醇（sorbitol）

甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。

（三）葡萄糖

50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。