中小学生心理健康档案表格.docx

中小学生心理健康档案表格.docx

《中小学生心理健康档案表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中小学生心理健康档案表格.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中小学生心理健康档案表格

班级：

姓名：

学生心理档案

1．基本状况

姓名班级性别出生年代日

民族籍贯血型健康状况

家庭地址

寄住地址生理缺点

兴趣与专长个人病史

2．家庭状况、

学历

你对他（她）的喜欢程度

研

究

喜好与

个性

称

谓

姓

名

年纪初高大

职业

较

无

不

生

中

中学

专长

特色

喜欢

以

喜欢

所谓

喜欢

上

父

母

继父

继母

养父

养母

爷爷

奶奶

能否独生子女是（）否（）

家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）

经济状况（年家庭经济收入金额）

亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）

直接监护、教育者

教育方式说教为主（）有时训骂（）比较任意（）任其发展（）

3．学生的学习状况

学业成绩

优异（

）较为优异（

）一般（

）

较低（

）低（

）

喜欢科目

习惯养成

好（

）

较好（

）

一般（

）

较差（

）

差（

）

思想道德

好（

）

较好（

）

一般（

）

较差（

）

人际关系

好（

）

较好（

）

一般（

）

较差（

）

赏罚状况

干部职务

4．学生经历的重要事件

家庭成员变化

与教师.同学人际关

系变化

生活条件改变

教育环境变化

其余

5．疑惑与烦忧

6．学生的个性与能力

性格

内向（

）

之内为主（

）

之外为主（

）

外向（

）

不确立（

）

气质

胆汁质（

）

多血质（

）

黏液质（

）

抑郁质（

）

混淆（

）

兴趣

心理

理想

明确且激烈（

）明确但不强烈

强烈但不明确

不明确也不激烈

没法判断（

）

（

）

（

）

（

）

班级心理指导记录

指导地址：

指导时间：

班主任：

学生

性

备

班级

别

年纪

姓名

注

指导缘故：

初步剖析：

指导过程：

指导成效：

指导感悟：

集体心理咨询记录

年月日自时分始，时分结束。

成姓名

员性别

列

表班级

集体简介

咨询次数

第次

备注

咨询缘故：

咨询过程：

咨询成效：

咨询感悟：

咨询员：

心理咨询记录（面询）

年月日自时分始，时分结束。

学生姓名

咨询次数

第

班级

次备注

性别

年纪

咨询缘故：

学生自述：

初步剖析：

咨询过程：

咨询成效：

预定下次咨询时间：

年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：

咨询员：

学校心理咨询室记录薄

N：

序号时间来访对象事由概括备注

与教师交流记录

年月日自时分始，时分结束。

教师姓名

性别

学历

职业

备注

交流事由：

初步剖析：

交流过程：

交流成效：

预定下次交流时间：

年月日自时分始，时分结束。

交流感悟：

咨询员：

与家长交流记录

年月日自时分始，时分结束。

家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年纪

备注

家长自述：

初步剖析：

交流过程：

交流成效：

预定下次交流时间：

年月日自时分始，时分结束。

交流感悟：

咨询员：