中小学生心理健康档案表格.docx

1、中小学生心理健康档案表格班级：姓名：学生心理档案1基本状况姓名 班级 性别 出生年代 日民族 籍贯 血型 健康状况家庭地址寄住地址 生理缺点兴趣与专长 个人病史2家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪 初 高 大职业较无不生中中 学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女 是（ ） 否（ ）家庭氛围 宽松（ ） 较为宽松（ ） 一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系 家长为尊（ ） 朋友相待（ ） 子女最大（ ）直接监护、教育者教育方式 说教为主 ( ) 有时训骂（ ） 比较任意（ ） 任其发展（

2、）3学生的学习状况学业成绩优异（） 较为优异 （） 一般（）较低（） 低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5疑惑与烦忧6学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（） 明 确 但 不 强 烈强 烈 但 不 明 确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址： 指导时间： 班主任

3、：学生性备班级别年纪姓名注指导缘故 ：初步剖析 ：指导过程 ：指导成效 ：指导感悟 ：集体心理咨询记录年 月 日自 时 分始， 时 分结束。成 姓名员 性别列表 班级集体简介咨询次数第 次备注咨询缘故 ：咨询过程：咨询成效 ：咨询感悟 ：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年 月 日自 时 分始， 时 分结束。学生姓名咨询次数第班级次 备注性别年纪咨询缘故 ：学生自述：初步剖析 ：咨询过程 ：咨询成效 ：预定下次咨询时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。咨询感悟 ：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号 时间 来访对象 事由概括 备注与教师交流记录年 月 日自 时 分始， 时 分结束。教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析 ：交流过程 ：交流成效 ：预定下次交流时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。交流感悟 ：咨询员：与家长交流记录年 月 日自 时 分始， 时 分结束。家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年纪备注家长自述：初步剖析 ：交流过程 ：交流成效 ：预定下次交流时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。交流感悟 ：咨询员：