打印版手卫生专项工作指导方案0702.docx
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打印版手卫生专项工作指导方案0702
《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》
专项工作指导方案
2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：
清洁你的手”全球年度宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。
WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：
清洁你的手”联盟。
长期以来，我国一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。
为进一步推进手卫生在全国医疗卫生机构内规范、有效地实施，提升卫生保健服务参与者手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我国医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以清洁的手呵护健康的庄严承诺，根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》，结合我国当前医疗卫生机构手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题
清洁的手，呵护健康
二、工作目标
（一）总体目标
全面推动医疗卫生机构手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标
1.开展现状调查，基本掌握我国医疗卫生机构手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；
2.开展专项工作指导方案前后医院感染发生率、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染（仅限三级以上医院）发生情况对比研究，为改进我国手卫生状况提供实证依据；
3.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；
4.以改善医疗卫生机构医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；
5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合国情实际的手卫生质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.医疗卫生机构手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；
2.医疗卫生机构医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；
3.医疗卫生机构医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%；重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上。
三、年度任务
各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.完成手卫生基线调查
依托省级医院感染质量控制机构，在本地抽取不同类型、级别的医疗卫生机构开展手卫生工作现况调查（《手卫生工作现状调查表》见附件1）。
每个省级地方参与现状调查的医疗卫生机构数不少于70所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所），二、三级专科医院各5所；一级医院、城镇社区卫生服务机构各10所；门诊部、诊所各5所。
2.制定并实施第一年度工作方案。
重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：
（1）根据基线调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；
（2）总结我国医疗卫生机构实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；
（3）开展以查找不足和问题为主要目的的医疗卫生机构手卫生规范落实情况督导调研，督导频率、方式和内容可根据不同地区实际情况确定，基本内容详见《手卫生工作督导调研内容与结果记录表》（附件2）。
各省级医院感染质量控制机构应对督导调研采集的数据进行汇总上报。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并实施第二年度工作方案。
具体内容包括：
1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施；
2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；
3.地市级以上地方医院感染质量控制机构和医疗卫生机构能够开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；省级医院感染质量控制机构对监测数据及时汇总上报；
4.阶段性总结与经验分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并实施第三年度工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。
具体内容包括：
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；
（2）各级区域性医院感染质量控制机构和医疗卫生机构认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；
（3）制定并实施国家手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。
2.实施效果评价
选取不同地区、级别的医疗卫生机构，开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：
（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；
（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；
（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；
（4）中国手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；
（5）对全球推进手卫生的贡献。
四、年度工作目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%；
3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.医疗卫生机构结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测；
5.了解手卫生产品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%；
3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；
4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；
5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的地区和医疗卫生机构应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥90%；
3.医务人员手卫生依从率≥60%，手卫生正确率≥75%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上；
4.对比研究本地区、本单位专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；
5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；
6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本地区、本单位的执行报告；
7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。
附件：
1.手卫生工作现状调查表
2.手卫生工作督导调研内容与结果记录表
附件1
手卫生工作现状调查表
手卫生是国内外公认的减少医疗卫生机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。
手卫生的执行情况能在一定程度上反映医疗卫生机构医院感染防控工作的水平和医务人员医院感染防控的意识和行为。
2009年我国发布了《医务人员手卫生规范》，为了解我国医疗卫生机构手卫生工作的落实情况，开展了此次手卫生工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。
一、医疗卫生机构基本信息
1.医疗卫生机构名称：
2.所在区域：
省（市、自治区）______市（区）_____县（区）乡（镇）
3.医疗卫生机构类型：
A综合医院B专科医院C基层医疗卫生机构
4.医疗卫生机构级别：
A三级B二级C一级及以下
5.医疗卫生机构规模（填写2014年数据）
指标
数目
指标
数目
实际开放床位（张）
门诊人次数
出院人数
急诊人次数
手术例次数
平均住院日（天）
床位使用率（%）
综合ICU床位数（张）
出院者占用总床日数
专科ICU床位数（张）
出院者占用总床日数：
指所有出院人数的住院床日之总和。
包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者的住院床日数。
6.医疗卫生机构地址：
_________________________邮编：
___________
联系人：
_________________________联系电话：
________________
二、手卫生工作开展基本情况
1.是否有手卫生管理制度：
A是B否
2.手卫生管理制度是否科学与可操作？
A是B否，具体问题是
3.是否有手卫生工作的定期指导与监督？
A是（选择“是”，频次：
每年每半年每季度每月）
B否（选择“否”，跳至“三”）
4.手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？
（多选）
A手卫生知识、制度、规范B手卫生知识知晓抽查
C手卫生依从率调查D手卫生正确率调查
E速干手消毒剂的配备情况F干手设施设置和用品配置的情况
G手卫生宣传与培训的落实情况H其他（请注明）
5.手卫生指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利用有哪些形式？
（多选）
A当事人当面反馈B科室内集体反馈
C医院内公开反馈D纳入医院绩效考核
E其他（请注明）
三、手卫生设施设置情况
1.以下重点部门流动水洗手设施设置和用品配置情况
部门
是否设置
床位数
流动水洗手设施（个）
备注
非手触式
手触式
合格干手用品
合格清洁剂
母婴同室
新生儿室
血液透析室
透析单元数
感染疾病科
口腔科
牙椅数
综合ICU
其他ICU（注明）
是否设置手术（部）室：
1是2否，如果设置了手术部（室），请继续填写以下内容：
手术间数量____间，洗手池数量____个，非手触式水龙头数量____个，手触式水龙头数量____个，合格清洁剂数量____个
洗手后干手物品种类：
1一次性纸巾2布巾，数量____套
合格外科手消毒剂数量：
冲洗型____瓶，免冲洗型____瓶（设施统计数量）
2.以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况
部门或场所
速干手消毒剂配置的比例（实际配置的单位数/调查的单位数）
备注
90%以上
半数~90%
个别配置
未使用
病区的病室内、床旁或病区走廊内
新生儿室
母婴同室
血液透析室
感染疾病科门诊（病房）
综合ICU
其他ICU（注明）
手术科室病区
非手术科室病区
治疗室
治疗车
换药室
换药车
产房
口腔科
四、手卫生培训情况和知识知晓情况
1.手卫生培训的形式、频率及内容:
培训形式
培训频率（次）
主要培训内容
每月
每季度
每半年
每年
手卫生方法
手卫生指征
手卫生必要性及意义
前三项
全院培训
医师入职培训
护士入职培训
护理员培训
保洁员培训
科室内部培训
其他（请注明）
2.手卫生知识知晓抽查情况
抽查内容
知晓情况（知晓人次数/抽查人次数）×100%
备注
医师（生）
护士
医技
人员
护理员
保洁员
实习、进修人员
手卫生指征
/
/
/
/
/
/
手卫生方法
/
/
/
/
/
/
手卫生的必要性及意义
/
/
/
/
/
/
知晓率（%）
/
/
/
/
/
/
注：
手卫生知晓率：
知晓人次数与抽查人次的百分比。
五、手卫生依从率和正确率
1.手卫生依从率（方法参考WHO推荐的调查方法）
（1）手卫生时机数：
共调查_____个，覆盖______个病区、门诊诊室_____个、医技部门_____个，其中医师（生）_____个、护士____名、医技人员____名、护理员____名、保洁员_____名、实习、进修人员_____名。
（2）手卫生依从率：
（实际实施手卫生时机数/应实施手卫生时机数）
①医师（生）____/____、护士____/____、医技人员____/____、护理员____/____、保洁员____/____、实习、进修人员____/____。
②接触患者前____/____、接触患者后____/____、清洁/无菌操作前____/____、
接触患者血液、体液后____/____、接触患者周围环境后____/____。
（3）手卫生产品用量
年份
皂液使用总量（ml）
皂液每床日使用总量（ml/床日）
速干手消毒剂使用总量（ml）
速干手消毒剂每床日使用总量（ml/床日）
2012
2013
2014
2.手卫生正确率
（1）手卫生正确率：
（正确实施手卫生时机数/实际实施手卫生时机数）
①医师____/____、护士____/____、医技人员____/____、护理员____/____、保洁员____/____、实习、进修人员____/____。
②接触患者前____/____、接触患者后____/____、清洁无菌操作前____/____、
接触患者血液、体液后____/____、接触患者周围环境后____/____。
六、医院感染发生率（如未监测发病率，可填写现患率，但需要注明）
年份
出院人数
医院感染例数
医院感染例次数
疑似/确定医院感染暴发例数
总住院日数
MRSA医院感染例次数
CR-AB医院感染例次数
2012
2013
2014
七、全院手卫生产品使用量
年份
速干手消毒剂（升）
洗手液（升）
肥皂（块）
备注
附件2
手卫生工作督导调研内容与结果记录表
医疗卫生机构名称：
督导日期：
督查第次督导单位及人员：
联系人：
联系电话：
督导项目
督导内容
发现的问题
改进建议
手卫生
工作管理
手卫生管理制度符合本机构的特点和实际情况
医疗卫生机构内部对手卫生工作有定期检查制度与监督，内容全面、反馈到位，有持续质量改进。
手卫生设施设置和用品配置
手术（部）室、产房、新生儿室（病区）、母婴同室、血液透析室、感染性疾病科门诊（病房）、急诊科、ICU等重点部门的流动水洗手设施设置符合要求。
速干手消毒剂在以上感染高风险部门的病室内、床旁、病区走廊内配置，并在普通病区的治疗室、治疗车、换药室、换药车等手卫生操作多的区域配置速干手消毒剂。
督导项目
督导内容
发现的问题
改进建议
手卫生培训
手卫生培训纳入到全院培训、医务人员入职培训、护理员和保洁员的日常培训中，或根据本机构的特点组织符合要求的培训制度，并能落实。
培训能覆盖本机构全部医务人员。
手卫生知识的知晓率抽查结果中本机构全部医务人员应该能掌握手卫生的指征、手卫生的方法、手卫生的意义等内容。
手卫生依从率和正确率
手卫生依从率每年提高20%或达到60%、手卫生正确率每年提高20%或达到90%，手卫生产品用量呈合理上升趋势
医院感染发生情况
医院感染发病率、聚集性医院感染发生情况，疑似医院感染暴发发生情况，多重耐药菌感染情况。
全院手卫生
产品及用品使用量
速干手消毒剂（升）
洗手液（升）
肥皂（块）
干手纸巾
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