SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识完整版.docx
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SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识完整版
2019SiewertII型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国
专家共识（完整版）
食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG）是位于食管和胃贲门交界区腺癌，近年来其发病率呈上升趋势
［1-5］o日本国立癌症中心统计资料表明，AEG在胃腺癌中所占的比例从20世纪中叶的2.3%增至本世纪初的10.3%,其中SiewertII型AEG在AEG中的比例从28.5%上升至57.3%［6］o国内关于AEG发病率的报道较少。
一项单中心数据显示，1988—2012年，AEG在作者中心所有记录的胃癌和食管下段癌病例中的比例从22.3%增至35.7%［7］。
由于该部位肿瘤具有特殊的生物学行为特征,其定义和外科治疗原则均存在诸多争议。
目前，国内外已在AEG的分型、分期、手术路径、切除范围和淋巴结清扫等外科相关领域达成了一定的共识，形成了一系列指南或共识类文件，包括国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会
（UICC/AJCC）癌症分期系统（第8版）［8］、食管癌/食管胃结合部癌NCCN指南（2019版*2）［9］、胃癌NCCN指南（2019版.V2）［10］、日本《胃癌治疗指南》（第5版）［11］、日本《胃癌处理规约》（第15版）［12］、日本《食管癌处理规约》（第11版）［13］、《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）》［14］等。
但由于Siewertn型AEG解剖位置的特殊性，使其在肿瘤浸润范围、淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为方面具有一定复杂性，给治疗决策、手术方式和切除范围选择等带来一定的难度。
同时，由于我国学科分类体系，外科学为二级学科，外科学中与Siewertn型AEG相关的三级学科为胸心外科学和普通外科学，并无"上消化道外科"的设置，而SiewertII型AEG的解剖位置特点又决定了其治疗可由普通外科（胃肠外科）或胸心外科（胸外科）医师完成，两个专科的临床医师对该疾病在认识与治疗策略上既有交叉，又有分歧。
随着近年来微创外科技术的发展，腹腔镜和胸腔镜等微创外科技术手段不断成熟并广泛应用于胃肠外科与胸外科恶性肿瘤的治疗，有关SiewertII型AEG的微创治疗亦须得到进一步规范与推广。
基于上述现状，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内部分胃肠外科和胸外科专家进行认真讨论，根据目前临床研究证据，参考最新国际指南和共识，聚焦SiewertII型AEG的外科相关问题，包括定义、分期、切除范围、切缘评判、淋巴结清扫、手术路径和腔镜治疗等，提出15项临床问题和推荐意见，力争求同存异、协作规范,形成本共识。
本共识由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内胃肠外科和胸外科50名专家组成专家组并形成文件草案。
对本共识中每项临床问题的提出和陈述均至少有5位相关领域的专家总结，并将其结论提供给本共识专家组讨论，专家组提出修订意见后，由本共识编写委员会形成修订稿。
2019-08-16在上海召开《Siewertn型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019年版）》专家讨论会，对修订稿进行匿名投票，形成本共识终稿。
本共识最终版本得到专家组全体成员的认可。
1证据及推荐级别
证据级别：
1A:
随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。
1B:
高质量的随机对照试验。
2A:
2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。
2B:
前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。
2C:
结果性研究（大样本分析，群体数据等）。
3：
回顾性对照研究，病例对照研究。
4:
病例研究（即无对照组的研究）。
5:
专家意见，动物或实验室研究。
推荐级别：
A:
基于1级证据二强烈推荐（"标准"，"必须执行"）。
B:
基于2级或3级证据，或基于1级证据推论二推荐（“推荐”；”应该执行“）。
C:
基于4级证据，或2级或3级证据推论二建议（"选择";"可以执行”）。
D:
基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据二不做推荐，仅叙述。
特别说明：
已有指南推荐的陈述但尚无高质量临床研究支持，本共识则作为A级推荐。
2临床问题及共识（建议）临床问题1AEG的分型方式建议选择Siewert分型。
SiewertII型AEG是指肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastricjunction,EGJ）以上1cm至EGJ以下2cm并侵犯EGJ的AEG。
证据级别：
3。
推荐强度：
A。
专家组赞同率:
100%.
EGJ指食管和胃交界区域，是一个区域的定义，而非器官的概念。
WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为：
Adenocarcinomasthatstraddlethejunctionoftheoesophagusandstomacharecalledtumoursoftheoesophagogastricjunction,即肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ［15］o目前，AEG的分型有两种主流观点，即Siewert分型［16-17］和Nishi分型［18］。
前者是德国学者Siewert于1987年提出，将AEG分为3个类型，其中Siewertn型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1cm至EGJ以下2cm,并侵犯EGJ的AEG。
该分型目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。
Nishi分型是由日本学者Nishi于1973年提出，该分型只包含EGJ上下2cm范围，根据肿瘤中心位置和EGJ的关系分为5型，分别是E（主要位于食管侧）、EG（偏食管侧）、E=G（横跨食管-胃）、GE（偏胃侧）、G（主要位于胃侧），该分型包含所
有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，目前提要求肿瘤长径44cm,多见于日本国内使用。
临床问题2:
Siewertn型AEG术前优先选择上消化道掴剂造影和胃镜来评价食管受累高度。
证据级别：
5。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
98%。
第11版日本《食管癌处理规约》［13］和第15版日本《胃癌
处理规约》［12］提出，临床上可通过以下几点对EGJ进行判定：
（1）内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。
（2）消化道钢剂造影检查中下段食管最狭窄的区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管,可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。
（3）显微镜下病理观察，黏膜层完整，且无Barrett食管，则鳞柱交界部即EGJ,否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅栏样血管的区域。
虽然组织学上的EGJ非常明确，但其判定方法需要手术切除标本的显微镜下所见［19］。
术前精确判定Siewertn型AEG食管受累长度有一定难度，而食管受累长度直接关系到淋巴结清扫范围和手术路径的选择，故十分重要。
胃镜下可以直接观察到齿线的位置和肿瘤情况，评估食管受累长度；上消化道钢剂造影可以根据食管下端的最狭窄处来判断肿瘤中心的位置与食管受累长度。
两种方式各有优势，也各有不足。
因此，本共识推荐：
须结合上消化道钢剂造影和胃镜来评估测量食管受累高度。
临床问题3:
Siewertn型AEG按照食管癌进行分期。
证据级别：
5。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
43%。
UICC/AJCC的TNM分期中，对于AEG属于胃癌还是食管癌的界定也在不断变化。
2010年第7版AJCC分期中规定，肿瘤中心位于EGJ以下5cm近侧并侵犯食管，应使用食管癌分期［20］。
部分学者对于SiewertII型和DI型AEG均按照食管癌进行分期并不认同
［21-23］,且后续的研究也表明单纯采用食管癌分期标准对AEG进行分期并不适合［24］o因此，2018年第8版AJCC分期对该争议部分进行了修订，将"5cm原则"改为"2cm原则”：
即肿瘤中心位于EGJ以下2cm（含2cm）近侧并侵犯EGJ,使用食管癌分期;若肿瘤中心位于EGJ以下2cm以远并侵犯EGJ,则使用胃癌分期［8］。
按照此“2cm原则"，SiewertII型AEG应按照食管癌进行分期［25］,但实际运用中仍存争议。
本共识就此问题专家组赞同率43%。
其中胸外科专家赞同率为90%,胃肠外科专家赞同率为27%。
临床问题4:
分期为cT1的Siewertn型AEG,建议食管切缘距离肿瘤上缘之2cm。
证据级别：
3。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
83.7%.
手术切缘是衡量肿瘤根治性的关键指标，切缘阳性病人的5年病死率明显高于切缘阴性者［26-28］。
Siewert口型AEG食管切缘的高低决定了手术路径。
因此，有必要确定合理的切缘距离。
研究发现，食管切缘阳性与肿瘤分级、大小、浸润深度、有无脉管侵犯和切缘距离等有关［29］。
早期文献报道指出，为保证食管切缘阴性，离体食管切缘距离肿瘤上缘至少6~8cm［30-31］。
近年研究认为，切缘距离应按照肿瘤分期决定。
一项来自意大利的多中心回顾性研究探讨了影响AEG术后切缘阳性的危险因素。
多因素分析发现，切缘距离42cm是影响cT1期AEG切缘阳性的惟一危险因素（OR=15.7fP=0.002）［29］o因此,
本共识对于切缘距离，按照术前T分期，将SiewertII型AEG分为cT1
和ncT2来分别阐述。
临床问题5:
分期KT2的Siewertn型AEG,建议食管切缘距离肿瘤上缘之5cm。
证据级别：
3。
推荐强度：
C。
专家组赞同率：
44.2%。
肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离。
一项包含274例分期之cT2、Lauren分型为肠型的Siewertn型AEG回顾性分析显示，在45例切缘阳性的病例中，91%的病例切缘距离＜3.0cm,且切缘距离＜3.0cm是切缘阳性的危险因素［29］。
另一项纳入505例SiewertI、n和IH型的AEG的回顾性研究发现,436例R0切除病人中，食管切缘距离平均为3.5cm,而R1切除的14例中，除1例食管切缘距离为
8cm外，其余均42.5cm。
单因素和多因素分析发现，离体食管切缘距离＞3.8cm（在体距离约5cm）是影响预后的独立危险因素［32］。
在一项140例经食管裂孔（TH）路径切除Siewert口、DI型AEG的观察性研究中，多因素分析发现食管切缘距肿瘤上缘的离体距离＞2cm是影响预后的独立因素［33］。
在本次共识讨论会中，胸外科专家认为上切缘距离之
5cm,胸外科专家组赞同率100%；胃肠外科专家认为上切缘距离之3cm,胃肠外科专家赞同率63.6%。
食管切缘距离与手术路径选择直接相关，分期ncT2的SiewertH型AEG，经右胸路径，切缘距离建议之5cm,如经TH路径，建议切缘距离之3cm。
建议标本离体后，在福尔马林固定之前测量上述切缘距离并加以记录。
临床问题6:
Siewertn型AEG上切缘送术中快速冰冻病理切片检查应列为常规。
证据级别：
5。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
61.4%。
为保证上切缘阴性，通常建议行术中快速冰冻病理切片检查，其具有高特异度和高灵敏度的特点［34］。
日本《胃癌治疗指南》建议，对于侵犯食管的肿瘤，切缘距离并不要求之5cm，但须术中冰冻病理切片检查证实切缘阴性［11］。
然而，鉴于国内不同地区、不同医院病理科条件有所差异，部分医院存在术中切缘快速冰冻病理切片检查结果等待时间＞1h,因此，本共识对于该检查专家组赞同率为61.4%。
建议一般由术者根据术中肿瘤分期和食管切缘长度，来判断是否需要行术中冰冻病理学切片检查，对于部分切缘阳性高危病人和病理科条件允许的医院，应积极送检［29］。
临床问题7:
建议分期为cT1的SiewertII型AEG的下切缘之3cm。
证据级别：
5。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
90.7%。
对于SiewertII型AEG,胃肠外科多采用全胃切除加下段食管切除，胸外科多采用近端胃切除加中下段食管切除［17］o两种不同切除范围的差别在于上、下切缘距离。
近年研究发现，对于早期AEG,幽门上、下淋巴结转移率很低，近端胃切除与全胃切除病人的远期生存并无差异［35-37］o因此，cT1期的SiewertII型AEG可采用近端胃切除加下段食管切除的手术方式［38］。
为实现R0切除，近端胃切除中需要考虑下切缘的距离，日本《胃癌治疗指南》建议cT1期胃癌标准切缘距离应之2cm［11］。
鉴于AEG的特殊性，本共识建议分期为cT1的Siewertn型AEG的下切缘之3cm。
临床问题8:
建议分期之cT2的SiewertII型AEG的下切缘之5
cm,,
证据级别：
5。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
95.5%。
关于分期次T2的SiewertII型AEG的下切缘，It。
等［30］回顾性分析了82例AEG病例，当下切缘距离之4cm时，切缘全部阴性。
Casson等［39］回顾性分析了189例EGJ癌的下切缘距离，下切缘阳性组中位距离为1cm,而阴性组为
4.5cm,建议为保证切缘阴性，下切缘距离应之5cm。
我国《胃癌诊疗规范（2018年版）》要求，T2以上的肿瘤，切缘距离：
BorrmannI型和□型至少3cm,BorrmannDI型和IV型至少5cm［40］o鉴于AEG的特殊性，本共识建议分期之cT2的Siewertn型AEG的下切缘之5cm。
临床问题9:
侵犯食管距离24cm的Siewertn型AEG须行上、
中、下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：
2B。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
72.5%。
SiewertII型AEG是否需要行上、中纵隔淋巴结清扫，目前仍存争议。
通常根据淋巴结转移率决定是否行淋巴结清扫：
转移率＞10%则强烈推荐清扫，转移率介于5%~10%则弱推荐清扫，转移率＜5%则不推荐清扫。
一项包含315例cT2~4期的Siewertn型AEG的研究表明，肿瘤侵犯食管的长度直接影响纵隔淋巴结的转移，当侵犯＞3cm时，中、上纵隔淋巴结受累明显增加，转移率分别增至19.4%、13.9%［41］oKoyanagi等［42］报道168例SiewertII型AEG的淋巴结转移情况，当食管侵犯距离之2.5cm时，中、上纵隔淋巴结转移率明显增加，分别为18%和12%。
日本一项包含2807例EGJ癌的大样本回顾性研究发现，纵隔淋巴结的转移率随着肿瘤浸润深度逐级递增，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT3/4期，No.106r、108、109、110、111纵隔淋巴结的转移不容忽视［43］o一项日本全国性43家中心的前瞻性临床研究探讨了肿瘤中心位于EGJ上下2cm范围内、52〜4期肿瘤的淋巴结转移情况，中、上纵隔淋巴结转移率总体较低，但当侵犯食管距离之4cm时，中、上纵隔淋巴结转移率有所增高，其中No.106recRs107.108.109L淋巴结转移率分别为10.7%、7.1%、7.1%、7.1%［44］。
该前瞻性研究是目前关于AEG淋巴结清扫的最高级别循证医学证据。
可见侵犯食管距离越多，中、上纵隔淋巴结转移的可能性越高［45-46］。
因此，本共识建议，对于侵犯食管距离之4cm的SiewertII型AEG,由胸外科经Ivor-Lewis路径行上、中、下纵隔淋巴结清扫［47-48］.
下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：
2B。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
95.6%。
Kurokawa等[41]研究发现，Siewertn型AEG下纵隔淋巴结转移率为11.4%,但当肿瘤侵犯食管＞2cm时，下纵隔淋巴结转移率显著增高至24.3%。
与之类似，Koyanagi等[42]的研究结果表明，SiewertII型AEG下纵隔淋巴结总体转移复发率为14.3%，当侵犯食管距离＜2.5cm时，下纵隔淋巴结转移率为9.3%，而侵犯距离之2.5cm时，下纵隔淋巴结转移率为28.0%。
日本的一项包括2807例肿瘤直径44cmEGJ癌的回顾性研究发现，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT3/4时，下纵隔淋巴结转移率＞10%,且以N。
.110淋巴结转移为主[43]o在一项日本多中心的前瞻性临床研究中，Siewert口型AEG的纵隔淋巴结转移以下纵隔为主，其中N。
」10淋巴结转移最为常见，转移率为9.0%,No.111、No.112淋巴结转移率分别为3.4%、2.0%,根据肿瘤侵犯食管长度进行亚组分析发现，随着食管侵犯距离的增加，下纵隔淋巴结的转移率也随之增加，当食管侵犯距离分别为2.0~3.0cm、3.0~4.0cms＞4.0cm时，No.110淋巴结转移率依次为10.8%、20.8%、28.6%[44]o因此，本共识建议，侵犯食管距离之2cm的Siewert口型AEG须行下纵隔淋巴结清扫。
临床问题11:
侵犯食管距离＜2cm的SiewertII型AEG不需
行下纵隔淋巴结清扫。
证据级别：
2B。
推荐强度：
C。
专家组赞同率：
68.9%。
日本的一项包括2807例肿瘤直径v4cmEGJ癌的回顾性研究提示，肿瘤中心偏向食管侧的AEG,T1期病人N。
」10、111、112淋巴结转移率分别为0.5%、0.3%.0.5%,T2期病人淋巴结转移率分别为5.1%、1.7%、1.3%;而肿瘤中心偏向胃侧的AEG,下纵隔淋巴结转移率均＜1.0%。
日本一项多中心前瞻性临床研究报告，根据肿块食管侵犯距离的亚组分析提示，侵犯距离＜2cm的SiewertII型AEG,下纵隔淋巴结转移率低，N。
」10、111、112淋巴结转移率分别为6.4%,2.2%.2.2%[44]o可见，侵犯食管距离＜2cm的SiewertII型AEG,下纵隔淋巴结转移率低。
在本共识讨论中，胸外科专家认为，即使食管侵犯距离＜2cm的Siewertn型AEG，仍建议行下纵隔淋巴结清扫，胸外科专家赞同率70.0%;而胃肠外科专家认为此类情况下可不行下纵隔淋巴结清扫，胃肠外科专家赞同率80.0%。
临床问题12:
建议清扫下纵隔淋巴结时必须清扫胸下部食管旁淋巴结（No.110）,选择性清扫膈肌上淋巴结（No.111）和后纵隔淋巴结（No.112）。
证据级别：
2B。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
100%。
日本的一项包括2807例肿瘤直径“4cmEGJ癌的回顾性研究中，肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为T3/4时,No.110淋巴结转移率＞10%，而No.111、112淋巴结转移率＜5%;当肿瘤中心偏向胃侧时，下纵隔淋巴结转移率均＜1%[43]o日本一项有关cT2~4期AEG的多中心前瞻性研究中，下纵隔淋巴结N。
」10、111、112转移率分别为9.0%.3.7%.1.9%,其中No.110淋巴结转移率较高［44］。
SiewertII型AEG的下纵隔淋巴结转移以No.110为主。
因此，本共识建议SiewertII型AEG的下纵隔淋巴结清扫应以N。
」10淋巴结为主。
临床问题13:
Siewert口型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。
证据级别：
2B。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
100%。
一项包括485例Siewertn型AEG的回顾性研究显示其淋巴结的转移分布情况如下：
下纵隔淋巴结转移率12%,贲门左67%,贲门右63%,胃小弯侧66%,胃左动脉、脾动脉和腹腔干为25%［49］。
另一项来自日本的多中心回顾性研究分析了400例SiewertII型AEG的淋巴结转移情况，下纵隔淋巴结转移率为17.7%,腹部淋巴结转移主要集中于No.1、2、3、7,阳，性率分别为40.8%、31.7%、43.2%、27.6%［50］。
日本全国性2807例AEG淋巴结清扫的回顾性研究中指出，无论肿瘤中心位于偏食管侧还是偏胃侧，转移淋巴结均主要集中于No.1.2、3、7［43］o一项纳入了332例cT2~4期AEG的前瞻性研究表明，No.1s2、3、7、9、11p腹部淋巴结转移率均＞10%,强烈推荐清扫；No.8a、19、110淋巴结转移率分别为7.1%、5.4%和9.0%,弱推荐清扫［44］。
日本《胃癌治疗指南》建议，直径4cm以下的AEG，肿瘤中心偏胃侧（GE、G）时，T1期须清扫No.1,2、3、7淋巴结，T2〜4期除须清扫N。
」、2、3、7淋巴结外，建议联合No.8a、9、11p、11d和No.19.20淋巴结清扫；肿瘤中心偏食管侧（E、EG、E=G）时，T1期须清扫No.1、2、3、7,建议联合No.9、19、20和下纵隔淋巴结清扫，T2~4期除须清扫以上各组外，建议联合No.8a、11p、11d淋巴结清扫［11］。
以上研究均表明，Siewertn型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。
临床问题14:
SiewertII型AEG行近端胃切除术指征为下切缘符合标准且残胃之1/2。
证据级别：
2B。
推荐强度：
A。
专家组赞同率：
96.9%.
根据日本一项包括2807例EGJ癌的回顾性研究报道，SiewertII型AEG的No.5、6淋巴结转移率均＜1%［43］。
日本一项前瞻性多中心研究同样显示，该两组淋巴结转移率分别为1.1%和1.7%［44］。
此外，一项包含225例SiewertII型AEG的回顾性研究显示，No.5和No.6淋巴结转移例数极少，分别为1例和2例，且该3例病人均在术后1年内复发并死亡。
因此，SiewertII型AEG清扫No.5、6淋巴结，无生存指数获益［51］。
对于Siewertn型AEG,部分病人可行近端胃切除术，消化道重建方式建议行食管-管状胃吻合或双通道吻合，如食管切缘较高，经TH路径吻合，建议使用经口置入钉砧装置的圆形吻合器。
日本《胃癌治疗指南》对近端胃切除术的定义为：
须至少保留残胃1/2以上［11］。
因此，本共识建议，若下切缘距离符合标准（见临床问题7和临床问题8），且残胃之1/2,SiewertII型AEG可行近端胃切除术。
临床问题15:
SiewertII型AEG行腔镜手术时，经TH路径行下纵膈淋巴结清扫可行。
证据级别：
3。
推荐强度：
B。
专家组赞同率：
97%。
荷兰一项发表于《新英格兰医学杂志》纳入220例AEG的RCT研究表明，对于SiewertII型AEG,经右胸路径和经TH路径术后生活质量和5年总生存期（OS）均无差异［52-54］。
日本JCOG9502研究了食管侵犯＜3cm的AEG手术路径问题，结果提示，左胸腹联合切口和经TH路径相比，5年OS无差异，但前者并发症发生率更高。
因此，推荐SiewertII型AEG可以选择经TH路径［55-56］。
针对腹腔镜能否经TH路径完成下纵膈淋巴结清扫这一问题，日本的一项腹腔镜和开腹手术经TH路径治疗AEG的对照研究表明，腹腔镜组手术时间稍长，但出血量少，淋巴结清扫更有优势［57］。
法国一项多中心RCT研究对照了腹腔镜+右胸切口和上腹切口+右胸切口治疗AEG，结果表明腹腔镜+右胸切口组可
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