SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识完整版.docx

1、Siewert型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识完整版2019SiewertII型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（完整版）食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction , AEG ）是位于食管和胃贲门交界区腺癌，近年来其发病率呈上升趋势1-5 o日本国立癌症中心统计资料表明，AEG在胃腺癌中所占的比 例从20世纪中叶的2.3%增至本世纪初的10.3% ,其中Siewert II型 AEG在AEG中的比例从28.5%上升至57.3% 6 o国内关于AEG发 病率的报道较少。一项单中心数据显示，19882012年，AEG在

2、作者 中心所有记录的胃癌和食管下段癌病例中的比例从22.3%增至35.7% 7 。由于该部位肿瘤具有特殊的生物学行为特征,其定义和外科治疗 原则均存在诸多争议。目前，国内外已在AEG的分型、分期、手术路径、 切除范围和淋巴结清扫等外科相关领域达成了一定的共识，形成了一系 列指南或共识类文件，包括国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC ）癌症分期系统（第8版）8 、食管癌/食管胃结合部 癌 NCCN 指南（2019版*2） 9、胃癌 NCCN 指南（2019 版.V2 ） 10、日本胃癌治疗指南（第5版）11、日本胃癌处理规 约（第15版）12、日本食管癌处理规约（第11版）13、

3、 食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）14 等。但由于Siewert n型AEG解剖位置的特殊性，使其在肿瘤浸润范围、 淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为方面具有一定复杂性，给治疗决策、 手术方式和切除范围选择等带来一定的难度。同时，由于我国学科分类 体系，外科学为二级学科，外科学中与Siewert n型AEG相关的三级 学科为胸心外科学和普通外科学，并无上消化道外科的设置，而 Siewert II型AEG的解剖位置特点又决定了其治疗可由普通外科（胃肠 外科）或胸心外科（胸外科）医师完成，两个专科的临床医师对该疾病 在认识与治疗策略上既有交叉，又有分歧。随着近年来微创外科技术的 发

4、展，腹腔镜和胸腔镜等微创外科技术手段不断成熟并广泛应用于胃肠 外科与胸外科恶性肿瘤的治疗，有关Siewert II型AEG的微创治疗亦 须得到进一步规范与推广。基于上述现状，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组 织国内部分胃肠外科和胸外科专家进行认真讨论，根据目前临床研究证 据，参考最新国际指南和共识，聚焦Siewert II型AEG的外科相关问 题，包括定义、分期、切除范围、切缘评判、淋巴结清扫、手术路径和 腔镜治疗等，提出15项临床问题和推荐意见，力争求同存异、协作规范, 形成本共识。本共识由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国 内胃肠外科和胸外科50名专家组成专家组并形成

5、文件草案。对本共识中 每项临床问题的提出和陈述均至少有5位相关领域的专家总结，并将其 结论提供给本共识专家组讨论，专家组提出修订意见后，由本共识编写 委员会形成修订稿。2019-08-16在上海召开Siewertn型食管胃结合 部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019年版）专家讨论会，对修订 稿进行匿名投票，形成本共识终稿。本共识最终版本得到专家组全体成 员的认可。1 证据及推荐级别证据级别：1A :随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性）。1 B :高质量的随机对照试验。2A : 2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性）。2B :前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验）。2C :结

6、果性研究（大样本分析，群体数据等）。3 ：回顾性对照研究，病例对照研究。4:病例研究（即无对照组的研究）。5 :专家意见，动物或实验室研究。推荐级别：A :基于1级证据二强烈推荐（标准，必须执行）。B :基于2级或3级证据，或基于1级证据推论二推荐（“推荐”；”应 该执行“）。C :基于4级证据，或2级或3级证据推论二建议（选择;可以执 行”）。D :基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据二不做推荐， 仅叙述。特别说明：已有指南推荐的陈述但尚无高质量临床研究支持，本 共识则作为A级推荐。2 临床问题及共识（建议） 临床问题1 AEG的分型方式建议选择Siewert分型。Siewert

7、II型AEG 是指肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastric junction , EGJ ） 以上1 cm至EGJ以下2 cm并侵犯EGJ的AEG。证据级别：3。推荐强度：A。专家组赞同率:100%.EGJ指食管和胃交界区域，是一个区域的定义，而非器官的概念。WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为：Adenocarcinomas that straddle the junction of the oesophagus and stomach are called tumours of the oesophagogastric junction,即肿瘤中心位于 EGJ 上 下5

8、 cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ 1 5 o目前，AEG的分 型有两种主流观点，即Siewert分型16-17 和Nishi分型18 。前者是德国学者Siewert于1987年提出，将AEG分为3个类型，其中 Siewert n型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上1 cm至EGJ以下2 cm , 并侵犯EGJ的AEG。该分型目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所 接受，是较为公认的分型方式。Nishi分型是由日本学者Nishi于1973 年提出，该分型只包含EGJ上下2 cm范围，根据肿瘤中心位置和EGJ 的关系分为5型，分别是E （主要位于食管侧）、EG （偏食管侧）、E = G （横

9、跨食管-胃）、GE （偏胃侧）、G （主要位于胃侧），该分型包含所有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，目前提要求肿瘤长径44 cm , 多见于日本国内使用。临床问题2 : Siewert n型AEG术前优先选择上消化道掴剂造影 和胃镜来评价食管受累高度。证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：98%。第11版日本食管癌处理规约13和第15版日本胃癌处理规约12 提出，临床上可通过以下几点对EGJ进行判定：（1 ） 内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认可采用 胃大弯侧纵向皱裳边缘。（2 ）消化道钢剂造影检查中下段食管最狭窄的 区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管,

10、可采用胃大弯侧纵向皱裳 边缘。（3 ）显微镜下病理观察，黏膜层完整，且无Barrett食管，则鳞 柱交界部即EGJ ,否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或 栅栏样血管的区域。虽然组织学上的EGJ非常明确，但其判定方法需要 手术切除标本的显微镜下所见19。术前精确判定Siewert n型AEG 食管受累长度有一定难度，而食管受累长度直接关系到淋巴结清扫范围 和手术路径的选择，故十分重要。胃镜下可以直接观察到齿线的位置和 肿瘤情况，评估食管受累长度；上消化道钢剂造影可以根据食管下端的 最狭窄处来判断肿瘤中心的位置与食管受累长度。两种方式各有优势， 也各有不足。因此，本共识推荐：须结合上消

11、化道钢剂造影和胃镜来评 估测量食管受累高度。临床问题3 : Siewert n型AEG按照食管癌进行分期。证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：43%。UICC/AJCC的TNM分期中，对于AEG属于胃癌还是食管癌的 界定也在不断变化。2010年第7版AJCC分期中规定，肿瘤中心位于 EGJ以下5 cm近侧并侵犯食管，应使用食管癌分期20 。部分学者 对于Siewert II型和DI型AEG均按照食管癌进行分期并不认同21-23 ,且后续的研究也表明单纯采用食管癌分期标准对AEG进行 分期并不适合24 o因此，2018年第8版AJCC分期对该争议部分 进行了修订，将5 cm原则改为2 cm

12、原则”：即肿瘤中心位于EGJ以 下2 cm (含2 cm )近侧并侵犯EGJ ,使用食管癌分期;若肿瘤中心位 于EGJ以下2 cm以远并侵犯EGJ ,则使用胃癌分期8 。按照此“2 cm 原则，Siewert II型AEG应按照食管癌进行分期25 ,但实际运用 中仍存争议。本共识就此问题专家组赞同率43%。其中胸外科专家赞同 率为90% ,胃肠外科专家赞同率为27%。临床问题4 :分期为cT1的Siewert n型AEG ,建议食管切缘距 离肿瘤上缘之2 cm。证据级别：3。推荐强度：B。专家组赞同率：83.7%.手术切缘是衡量肿瘤根治性的关键指标，切缘阳性病人的5年病 死率明显高于切缘阴性者

13、26-28 。Siewert 口型AEG食管切缘的高 低决定了手术路径。因此，有必要确定合理的切缘距离。研究发现，食 管切缘阳性与肿瘤分级、大小、浸润深度、有无脉管侵犯和切缘距离等 有关29 。早期文献报道指出，为保证食管切缘阴性，离体食管切缘 距离肿瘤上缘至少68 cm 30-31 。近年研究认为，切缘距离应按照 肿瘤分期决定。一项来自意大利的多中心回顾性研究探讨了影响AEG术 后切缘阳性的危险因素。多因素分析发现，切缘距离42 cm是影响cT1 期AEG切缘阳性的惟一危险因素(OR=15.7 f P=0.002 ) 29 o因此,本共识对于切缘距离，按照术前T分期，将Siewert II型

14、AEG分为cT1和ncT2来分别阐述。临床问题5 :分期KT2的Siewert n型AEG ,建议食管切缘距 离肿瘤上缘之5 cm。证据级别：3。推荐强度：C。专家组赞同率：44.2%。肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离。一项包含274例分期之cT2、 Lauren分型为肠型的Siewert n型AEG回顾性分析显示，在45例切 缘阳性的病例中，91 %的病例切缘距离3.0 cm ,且切缘距离3.0 cm 是切缘阳性的危险因素29 。另一项纳入505例Siewert I、n和IH 型的AEG的回顾性研究发现,436例R0切除病人中，食管切缘距离平 均为3.5 cm ,而R1切除的14例中，除1例食

15、管切缘距离为8 cm外，其余均42.5 cm。单因素和多因素分析发现，离体食管切缘距 离3.8 cm （在体距离约5 cm ）是影响预后的独立危险因素32 。在 一项140例经食管裂孔（TH）路径切除Siewert 口、DI型AEG的观察 性研究中，多因素分析发现食管切缘距肿瘤上缘的离体距离2 cm是影 响预后的独立因素33 。在本次共识讨论会中，胸外科专家认为上切缘距离之5 cm ,胸外科专家组赞同率100% ；胃肠外科专家认为上切缘距离之3 cm ,胃肠外科专家赞同率63.6%。食管切缘距离与手术路径选择直接相 关，分期ncT2的SiewertH型AEG，经右胸路径，切缘距离建议之5 cm

16、 , 如经TH路径，建议切缘距离之3 cm。建议标本离体后，在福尔马林固 定之前测量上述切缘距离并加以记录。临床问题6 : Siewert n型AEG上切缘送术中快速冰冻病理切片 检查应列为常规。证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：61.4%。为保证上切缘阴性，通常建议行术中快速冰冻病理切片检查，其 具有高特异度和高灵敏度的特点34 。日本胃癌治疗指南建议， 对于侵犯食管的肿瘤，切缘距离并不要求之5 cm，但须术中冰冻病理切 片检查证实切缘阴性11 。然而，鉴于国内不同地区、不同医院病理 科条件有所差异，部分医院存在术中切缘快速冰冻病理切片检查结果等 待时间1 h ,因此，本共识对于该检

17、查专家组赞同率为61.4%。建议一 般由术者根据术中肿瘤分期和食管切缘长度，来判断是否需要行术中冰 冻病理学切片检查，对于部分切缘阳性高危病人和病理科条件允许的医 院，应积极送检29 。临床问题7 :建议分期为cT1的Siewert II型AEG的下切缘之 3 cm。证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：90.7%。对于Siewert II型AEG,胃肠外科多采用全胃切除加下段食管 切除，胸外科多采用近端胃切除加中下段食管切除17 o两种不同切 除范围的差别在于上、下切缘距离。近年研究发现，对于早期AEG ,幽 门上、下淋巴结转移率很低，近端胃切除与全胃切除病人的远期生存并 无差异35-3

18、7 o因此，cT1期的Siewert II型AEG可采用近端胃切 除加下段食管切除的手术方式38 。为实现R0切除，近端胃切除中 需要考虑下切缘的距离，日本胃癌治疗指南建议cT1期胃癌标准切 缘距离应之2 cm 11 。鉴于AEG的特殊性，本共识建议分期为cT1 的Siewert n型AEG的下切缘之3 cm。临床问题8 :建议分期之cT2的Siewert II型AEG的下切缘之5cm,证据级别：5。推荐强度：A。专家组赞同率：95.5%。关于分期次T2的Siewert II型AEG的下切缘，It。等30 回顾性分析了 82例AEG病例，当下切缘距离之4 cm时，切缘全部阴性。 Casson等

19、39 回顾性分析了 189例EGJ癌的下切缘距离，下切缘阳 性组中位距离为1 cm ,而阴性组为4.5 cm ,建议为保证切缘阴性，下切缘距离应之5 cm。我国胃癌诊疗 规范（2018年版）要求，T2以上的肿瘤，切缘距离：Borrmann I 型和型至少3 cm , Borrmann DI型和IV型至少5 cm 40 o鉴于 AEG的特殊性，本共识建议分期之cT2的Siewert n型AEG的下切缘之 5 cm。临床问题9 :侵犯食管距离24 cm的Siewert n型AEG须行上、中、下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：72.5%。Siewert II型AEG是否需

20、要行上、中纵隔淋巴结清扫，目前仍 存争议。通常根据淋巴结转移率决定是否行淋巴结清扫：转移率10% 则强烈推荐清扫，转移率介于5%10%则弱推荐清扫，转移率5%则不 推荐清扫。一项包含315例cT24期的Siewert n型AEG的研究表明， 肿瘤侵犯食管的长度直接影响纵隔淋巴结的转移，当侵犯3 cm时，中、 上纵隔淋巴结受累明显增加，转移率分别增至19.4%、13.9% 41 o Koyanagi等42 报道168例Siewert II型AEG的淋巴结转移情况， 当食管侵犯距离之2.5 cm时，中、上纵隔淋巴结转移率明显增加，分别 为18%和12%。日本一项包含2807例EGJ癌的大样本回顾性

21、研究发现， 纵隔淋巴结的转移率随着肿瘤浸润深度逐级递增，当肿瘤中心偏向食管 侧且浸润深度为pT3/4期，No.106r、108、109、110、111纵隔淋巴 结的转移不容忽视43 o 一项日本全国性43家中心的前瞻性临床研 究探讨了肿瘤中心位于EGJ上下2 cm范围内、524期肿瘤的淋巴结 转移情况，中、上纵隔淋巴结转移率总体较低，但当侵犯食管距离之4 cm 时，中、上纵隔淋巴结转移率有所增高，其中No.106recRs 107. 108. 109L淋巴结转移率分别为10.7%、7.1%、7.1%、7.1% 44。该前瞻 性研究是目前关于AEG淋巴结清扫的最高级别循证医学证据。可见侵犯 食管

22、距离越多，中、上纵隔淋巴结转移的可能性越高45-46 。因此， 本共识建议，对于侵犯食管距离之4 cm的Siewert II型AEG ,由胸外 科经Ivor-Lewis路径行上、中、下纵隔淋巴结清扫47-48 .下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：95.6%。Kurokawa等41 研究发现，Siewert n型AEG下纵隔淋巴 结转移率为11.4% ,但当肿瘤侵犯食管2 cm时，下纵隔淋巴结转移率 显著增高至24.3%。与之类似，Koyanagi等42 的研究结果表明， Siewert II型AEG下纵隔淋巴结总体转移复发率为14.3%，当侵犯食管 距离2.5 cm

23、时，下纵隔淋巴结转移率为9.3%，而侵犯距离之2.5 cm时， 下纵隔淋巴结转移率为28.0%。日本的一项包括2807例肿瘤直径4 4 cm EGJ癌的回顾性研究发现，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为 pT3/4时，下纵隔淋巴结转移率10% ,且以N。.110淋巴结转移为主 43 o在一项日本多中心的前瞻性临床研究中，Siewert 口型AEG的 纵隔淋巴结转移以下纵隔为主，其中N。10淋巴结转移最为常见，转 移率为9.0% , No.111、No.112淋巴结转移率分别为3.4%、2.0% ,根 据肿瘤侵犯食管长度进行亚组分析发现，随着食管侵犯距离的增加，下 纵隔淋巴结的转移率也随之增加，当

24、食管侵犯距离分别为2.03.0 cm、 3.04.0cms 4.0 cm 时，No.110 淋巴结转移率依次为 10.8%、20.8%、 28.6% 44 o因此，本共识建议，侵犯食管距离之2 cm的Siewert 口 型AEG须行下纵隔淋巴结清扫。临床问题11 :侵犯食管距离2 cm的Siewert II型AEG不需行下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2B。推荐强度：C。专家组赞同率：68.9%。日本的一项包括2807例肿瘤直径v4 cm EGJ癌的回顾性研究提 示，肿瘤中心偏向食管侧的AEG, T1期病人N。10、111、112淋巴 结转移率分别为0.5%、0.3%. 0.5% , T2期病人淋

25、巴结转移率分别为 5.1%、1.7%、1.3%;而肿瘤中心偏向胃侧的AEG,下纵隔淋巴结转移 率均1.0%。日本一项多中心前瞻性临床研究报告，根据肿块食管侵犯 距离的亚组分析提示，侵犯距离2 cm的Siewert II型AEG ,下纵隔 淋巴结转移率低，N。10、111、112淋巴结转移率分别为6.4%, 2.2%. 2.2% 44 o可见，侵犯食管距离2 cm的Siewert II型AEG ,下纵 隔淋巴结转移率低。在本共识讨论中，胸外科专家认为，即使食管侵犯 距离2 cm的Siewert n型AEG，仍建议行下纵隔淋巴结清扫，胸外 科专家赞同率70.0% ;而胃肠外科专家认为此类情况下可不

26、行下纵隔淋 巴结清扫，胃肠外科专家赞同率80.0%。临床问题12 :建议清扫下纵隔淋巴结时必须清扫胸下部食管旁淋 巴结（No.110 ）,选择性清扫膈肌上淋巴结（No.111 ）和后纵隔淋巴 结（No.112 ）。证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：100%。日本的一项包括2807例肿瘤直径“4 cmEGJ癌的回顾性研究中， 肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为T3/4时,No.110淋巴结转移 率10%，而No.111、112淋巴结转移率5% ;当肿瘤中心偏向胃侧时， 下纵隔淋巴结转移率均1% 43 o日本一项有关cT24期AEG的多 中心前瞻性研究中，下纵隔淋巴结N。10、111、112

27、转移率分别为 9.0%. 3.7%. 1.9% ,其中 No.110 淋巴结转移率较高44。Siewert II型AEG的下纵隔淋巴结转移以No.110为主。因此，本共识建议 Siewert II型AEG的下纵隔淋巴结清扫应以N。10淋巴结为主。临床问题13 : Siewert 口型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结 转移为主。证据级别：2B。推荐强度：B。专家组赞同率：100%。一项包括485例Siewert n型AEG的回顾性研究显示其淋巴结 的转移分布情况如下：下纵隔淋巴结转移率12% ,贲门左67% ,贲门右 63% ,胃小弯侧66% ,胃左动脉、脾动脉和腹腔干为25% 49 。另 一项

28、来自日本的多中心回顾性研究分析了 400例Siewert II型AEG的 淋巴结转移情况，下纵隔淋巴结转移率为17.7% ,腹部淋巴结转移主要 集中于 No.1、2、3、7 ,阳，性率分别为 40.8%、31.7%、43.2%、27.6% 50 。日本全国性2807例AEG淋巴结清扫的回顾性研究中指出，无 论肿瘤中心位于偏食管侧还是偏胃侧，转移淋巴结均主要集中于No.1. 2、3、7 43 o 一项纳入了 332例cT24期AEG的前瞻性研究表明， No.1s 2、3、7、9、11p腹部淋巴结转移率均10%,强烈推荐清扫； No.8a、19、110淋巴结转移率分别为7.1%、5.4%和9.0%

29、 ,弱推荐清 扫44 。日本胃癌治疗指南建议，直径4 cm以下的AEG，肿瘤 中心偏胃侧（GE、G ）时，T1期须清扫No.1, 2、3、7淋巴结，T24 期除须清扫N。、2、3、7淋巴结外，建议联合No.8a、9、11p、11d 和No.19. 20淋巴结清扫；肿瘤中心偏食管侧（E、EG、E=G ）时，T1 期须清扫No.1、2、3、7,建议联合No.9、19、20和下纵隔淋巴结清 扫，T24期除须清扫以上各组外，建议联合No.8a、11p、11d淋巴结 清扫11 。以上研究均表明，Siewert n型AEG淋巴结转移方式以腹 部淋巴结转移为主。临床问题14 : Siewert II型AEG

30、行近端胃切除术指征为下切缘 符合标准且残胃之1/2。证据级别：2B。推荐强度：A。专家组赞同率：96.9%.根据日本一项包括2807例EGJ癌的回顾性研究报道，Siewert II型AEG的No.5、6淋巴结转移率均1% 43 。日本一项前瞻性多 中心研究同样显示，该两组淋巴结转移率分别为1.1 %和1.7% 44 。 此外，一项包含225例Siewert II型AEG的回顾性研究显示，No.5和 No.6淋巴结转移例数极少，分别为1例和2例，且该3例病人均在术 后1年内复发并死亡。因此，Siewert II型AEG清扫No.5、6淋巴结， 无生存指数获益51 。对于Siewert n型AEG

31、 ,部分病人可行近端胃 切除术，消化道重建方式建议行食管-管状胃吻合或双通道吻合，如食管 切缘较高，经TH路径吻合，建议使用经口置入钉砧装置的圆形吻合器。 日本胃癌治疗指南对近端胃切除术的定义为：须至少保留残胃1/2 以上11 。因此，本共识建议，若下切缘距离符合标准（见临床问题 7和临床问题8），且残胃之1/2,Siewert II型AEG可行近端胃切除术。临床问题15 : Siewert II型AEG行腔镜手术时，经TH路径行 下纵膈淋巴结清扫可行。证据级别：3。推荐强度：B。专家组赞同率：97%。荷兰一项发表于新英格兰医学杂志纳入220例AEG的RCT研 究表明，对于Siewert II

32、型AEG ,经右胸路径和经TH路径术后生活质 量和5年总生存期（OS ）均无差异52-54 。日本JCOG 9502研究 了食管侵犯3 cm的AEG手术路径问题，结果提示，左胸腹联合切口 和经TH路径相比，5年OS无差异，但前者并发症发生率更高。因此， 推荐Siewert II型AEG可以选择经TH路径55-56 。针对腹腔镜能 否经TH路径完成下纵膈淋巴结清扫这一问题，日本的一项腹腔镜和开 腹手术经TH路径治疗AEG的对照研究表明，腹腔镜组手术时间稍长， 但出血量少，淋巴结清扫更有优势57 。法国一项多中心RCT研究对 照了腹腔镜+右胸切口和上腹切口 +右胸切口治疗AEG，结果表明腹腔镜 +右胸切口组可