综述医疗质量.docx

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综述医疗质量

综述医疗质量、医疗安全

卫生厅医政医管处zhzhdy

一、医疗质量核心问题简述

卫生部关于印发2013年卫生工作要点的通知（卫办发〔2013〕5号）在第四条、加强医疗服务管理，保障医疗质量安全中作了具体要求。

1、加强信息化医疗质量管理与控制，强化重点医疗技术准入和临床应用管理，推进重大疾病规范化诊疗工作。

加强医疗机构药事管理，推进合理用药和临床药师制度。

加大临床路径管理，改进医院管理与服务。

继续开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”和抗菌药物临床应用专项整治活动。

2、推进医疗纠纷人民调解工作，完善医疗风险分担机制，开展平安医院示范地区（单位）创建活动。

3、落实医疗质量安全事件报告和告诫谈话制度，完善医疗安全预警机制。

根据卫生部规定的今年卫生工作的目标和任务，需要我们制订完善医疗安全管理制度和持续改进工作方案，持续开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。

严格执行医疗质量管理核心制度，修订和完善病人安全管理、医疗技术准入、医疗质量安全事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。

广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技、医院感染控制和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，强化“三基”训练、培养“三严”作风，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。

特别要强化对于医务人员、实习进修人员、返聘人员等的安全教育和管理，严格核心制度落实和处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

各级各类医疗机构要落实医疗安全措施，加强日常管理和监督检查。

一是进一步强化科主任负责制，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度和手术分级管理制度；医疗机构要明确科主任职责，加强对科主任的管理和考核，体现科主任权利与义务的统一，妥善处理诊疗小组与科主任之间的关系，及时化解医务人员之间矛盾，保证医疗工作的安全惯性运行。

二是根据医疗机构设施设备、人员配置，合理调控临床工作量，病区不得过度加床，原则上不超过开放床位的10%；医院对科室的绩效考核重点在于医疗质量和安全，病区床位使用率全年超过95%的，不予鼓励。

三是对临产室、新生儿室、手术科室、重症医学科、血液透析室、高压氧治疗室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。

四是突出围产期、围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用、临床用血安全和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。

五是落实临床一线护士人力配置，使其达到国家基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理工作的时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。

护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。

六是认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室、新生儿室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。

加强对医务人员的培训，提高医院感染管理制度和措施的依从性。

严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。

认真贯彻执行卫生部、国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规范》，提高医院感染暴发的防控和处置水平。

七是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，实施临床药师制，完善处方点评制度，规范临床用药行为，促进药物的临床合理应用；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。

二、医疗行为中常见的问题：

（一）、医患沟通不到位、不完整、不及时

 医院投诉管理办法第二章中明确规定：

医患沟通中有关诊疗情况和重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

 但有的医疗机构、卫生院、民营医院医患沟通记录过分简单，不能将有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确地记入病历；多数医患沟通签字未做到由其患者本人签名，非患者本人签名的缺少委托书；个别民营医院手术病历中缺医患沟通记录，存在事后沟通事后补记的情况。

《侵权责任法》规定：

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《执业医师法》规定：

第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

《医疗机构管理条例》规定：

　第三十三条　医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

《医疗机构管理条例实施细则》规定：

第六十一条医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。

　　第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。

在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。

《医疗事故处理条例》规定：

第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

《护士条例》规定：

第十六条　护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。

第十七条　护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

（二）、手术审批与手术记录

※手术审批不及时，事后补批

 手术分级管理规定：

一级手术：

由主治医师签发《手术通知单》；二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

※手术记录非手术者签名、缺手术记录（手术一周后）

 （三）、  病程记录

※病历书写规范（第十五条）中明确规定：

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特珠记录，应当在术后24小时内完成。

特珠情况下由第一助手书写时应有手术者签名。

 ※对病情发生变化时不能随时记录，理解不够。

病历书写规范中第二十二条中规定：

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

※上级医师查房记录，记录内容不全、过于简单，病历书写规范第二十二条中明确指出：

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）、电子病历打印问题

 ※病历不及时打印、医生不签名、雷同率高。

病历书写规范第四章中明确规定：

打印病历的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

※处方后记问题，处方后记的审核、调配、核对、发药栏中无签名或不签名。

 ※卫生部医院处方点评管理规范（试行）中明确规定属不规范处方：

药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。

   （五）、 护理工作

※未按要求定时巡视病人，发现情况随时记录与报告。

未严格执行护理级别，分级护理执行不严

一级护理

 ●病情依据：

  1．病情趋向稳定的重症患者；

   2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

   3．生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

  4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

  ●护理要点：

   1．每小时巡视患者，观察患者病情变化；

   2．根据患者病情，测量生命体征；

  3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

   4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

   5．提供护理相关的健康指导。

二级护理

●病情依据：

1．病情稳定，仍需卧床的患者；

2．生活部分自理的患者。

●护理要点：

1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化：

2．根据患者病情，测量生命体征；

3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：

4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5．提供护理相关的健康指导。

三级护理

●病情依据：

 1．生活完全自理且病情稳定的患者；

 2．生活完全自理且处于康复期的患者。

●护理要点：

 1.每3小时巡视患者，观察患者病情焚化；2．根据患者病情，测量生命体征；3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4．提供护理相关的健康指导。

2、 护理病情观察

按照分级护理要求定时巡视病人，包括根据专科疾病护理常规要求观察和护理：

意识、精神状态；生命体征、舒适度、体位；安全措施：

管道、伤口；用药观察；生理需要；病房环境、床单元；病人呼叫时护理能及时应答并有效处理。

及时准确监测生命体征变化，发理问题及时并妥善处理。

3、熟练掌握各项报警参数的意义及处理方法， 护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化。

（六）、院感管理

※供应室管理不到位，有的合格供应室消毒人员无上岗资质，不知道消毒时间，不会看压力表，压力表不准不汇报。

直至卫生监督所监测时发现。

※高压蒸气灭菌法是一种迅速而有效的灭菌方法。

使用高压蒸气灭菌器，利用加热产生蒸气，随着蒸气压力不断增加，温度随之升高，通常压力在103.4kPa（相当旧制的15磅/吋2或1.05kg/cm2）时，容器内温度可达121.3℃，维持15～30min，可杀灭包括芽胞在内的所有微生物。

此法常用于一般培养基、生理盐水、手术器械及敷料等耐湿和耐高温物品的灭菌。

三、医疗安全案例

※搜集以下案例，有客观的因素也有主观的原因，有的可以避免或可以规避避责任的。

目的，吸取教训、引以为鉴、防患于未燃,不出现一而再、再而三类似的医疗纠纷。

•由于本人能力有限，此分析大多经专家讨论后形成。

如有不妥之处请同仁批评。

病人死亡在病房（例1）

    患者，男性，72岁，因反复鼻出血于今年6月16日晚9时由邻居陪同到某院就诊，查：

血压120/60mmHg，鼻腔有血痂，心肺听诊无明显异常。

处理：

给予止血敏等静滴，在治疗过程中陪同人员不听医生劝阻回去，12时左右输液结束。

由于夜深，又是老人，无人陪同，留住医院。

第二天晨发现患亡在病房。

亲属不理解，形成医疗纠纷。

情况分析

 1、不规范：

未办理入院手续。

 2、无安全意识：

向院领导汇报、派出所、镇、村领导取得联系。

或是想办法送回家。

 3、责任性不强：

无大小夜班不是理由。

 4、观察不及时，死亡时间不清，未得到及时救治，是邻居到院看时发现。

针灸后回家突然死亡（例2）

         患者，男，49岁，因颈椎病到某院针灸治疗第四天。

5月5日上午7时半许取针后由本人骑车回家，到家后突发胸痛胸闷，家属送到某院抢救无效死亡。

死亡后将遗体运到医院，形成医患纠纷。

调查分析

 1、无门诊病历，无收费依据

 2、未尽针灸注意事项的义务。

患者是上夜班下班直接进行针灸。

大怒、大惊、过劳、过饥、房事、醉酒等禁针。

过度疲劳、精神高度紧张、饥饿者不宜立即进行针灸。

病情突变（例3）

 患者、57岁、男性，元月6日因阴茎肿瘤手术。

18日中午1时多，病人餐后在病房门口散步时突然胸闷、呼吸困难面色变青。

值班医生、护士立即抢救。

并转ICU抢救。

患方认为：

医生打120担架队，无人上来，医生打上级医师，迟迟不来，医生本人荒乱未及时抢救，后人主任来时，立即将病床推至ICU，但未到病人就死了，总之，对突然死不理解，认为抢救不及时。

•这种突然病情急剧变化导致死亡对医生来讲是常见的。

如肺栓塞、心、脑血管疾病的可能，但病人不理解。

•如果我们在抢救过程存在某些不足，往往给病人家属留下话柄。

•中午时间、低年资住院医师、协调团队配合

肺气肿、贫血（例4）

  患者，71岁，男，因肺气肿、贫血住院检查第三天中午，突然胸痛、胸闷，经抢救治疗无效死亡。

   家属认为：

当时病情加重11分钟医师不在现场，医师未及时组织抢救，医师打电话联系，120未到时医生下楼找车，当时患者旁无人，120医生到时病人已死亡。

发生医疗纠纷。

   在发生医疗纠纷调处理，当事医生与患方亲戚发生肢体冲突，增加了纠纷的处理难度。

    瘫痪原因待查（例5）

    患者，46岁，男，因四肢麻木无力于2011-7-13日下午5时住院，诊断为瘫痪原因待查、格林巴利综合症，对症处理。

晚9至11时出现呼吸困难，第二天凌晨四时呼吸困难进一步加重，处于昏迷状态。

立即进行呼吸机等抢救，30分钟后出现室颤，随即心跳停止，后又抢救到5时多死亡。

•对病情认识不足，应进行病重、吸氧及血氧饱和度的监测。

•沟通不到位，无家属沟通的记录。

•观察不细仔，未对患者进行呼吸的观察。

•未及时会诊，特别对非本专病人未请他科会诊。

•诊断为格林巴利综合征，未掌握治疗原则。

产后出血死亡（例6）

 患者，30岁，因足月双胎于2011年6月1日住院，6月2日14时55分行剖宫产术，15时30分结束手术，手术顺利，双胎。

15时40分至19时10分3小时内观6次血压生平生命指征无异常。

 晚24时，患者出现烦燥不安，面色苍白呼吸急促，心率100分，血压测不出，立即抢救，绿色通道参与，转人民医院ICU抢救无效死亡。

  1、未按照二级护理要求，二小时巡视病人一次。

术后为二级护理，从19时10分至24小时，4个多小时无人观察到产妇的出血量，以至患者出现休克，再追问患者家人，用卫生纸30包，其出血量可想而知，由于观察不及时，从而错失了抢救机会，是患者死的直接因果关系。

2、对双胎、妊娠贫血等高危因素，认识不足，可能出现产后出血的严重程度估计不足。

※六例共性问题

•就诊形式上，有5例全是住院病人，病情突然变化，难于预见

•发生时间上：

均是在中午、晚上时间段内

•重点人员上：

年轻医护人员居多

•重点科室（病人）上：

妇产科、外科、跨科病人

•技术水平上：

经验相对不足，还很自信

•安全意识上：

不强

•医患沟通上：

不落实，未完全履行告知义务，医生的角色由主导变为主导—指导型。

•执行规范上：

住院不办手续、盲目收住、不写病历、不收费

•应急救治上：

大多是住院病人中的急诊，团队协作慢，年轻医生不会应急协调

•纠纷处理上：

处理难度大，患方：

诉求高；侵权责任法的实施。

医方：

经不起推敲，分析。

应变能力差，方法少，有的从中增加处理难度。

•事后分析上：

个别医院重视程度不够，医疗纠纷频发

※小结

一是执行各种规范的意识不强

二是安全意识差

三是责任性不强

四是十三项核心制度落实不到位，护理巡视不到位

五是关健时间、危重病人、重要人员的安全措施未落实

六是医师的诊断水平、处理能力有待提高

七是医疗质量管理制度、考核不到位

四、结束语

我们一定要高度重视医疗质量和医疗安全，认真组织医务人员学习卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《责任侵权法》等相关文件，全面落实十三项核心制度，签订医疗安全责任状，进行医疗质量、医疗安全考核，加强医患沟通，全面履行告知义务，有效防范和规范医疗质量和医疗安全工作，使医疗纠纷得到了很好遏止。

请各位同仁牢记、宣传

“强化医护工作的五个意识、四个权益、三个理念”

一、规范行为，强化五个意识

法律风险安全质量服务

保护利益，强化四个权益

生命权健康权人身权医务人员的职权

改善关系，强化三个理念

医患平等理念权利义务理念信任尊重理念

按照医疗规范，“必须做到五个三”

一.医生必须做到三个准确

病情掌握准确告知解释准确医疗制度执行准确

二.护必须做到三个到位

入院宣教到位三查八对到位心理护理到位

三.医技人员必须做到三规范

执行时间规范技术操作规范报告书写规范

四.病史体现三符合

诊断与病情符合医嘱与病程记录符合收费与医嘱符合

五.病人理解三明白

疾病诊断明白治疗原则明白医疗费用明白

二〇一三年一月三十一日