小学生心理健康档案表.docx

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小学生心理健康档案表

学生心理健康档案

姓名：

班级：

学校：

个

人

简

介

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

年级

心理学

Email（QQ）

手机

家庭联系电话

身

体

状

况

血型

生理缺陷

既往病史

身体发育状况

家

庭

情

况

姓名

年龄

与本人关系

职业

工作或学习单位

家庭经济年收入

家庭氛围

家长的教育方式

民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）

是否是单亲或离异家庭

是、否（用“√”选择）

学生心理健康状况一览表

学年度

一

二

三

四

五

六

学习

生活

状况

成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

担任班干部职务

（没有填“无）

业余活动

（填具体内容）

睡眠状况

人际

关系

与父母关系

与老师关系

与同学关系

与异性关系

学生心理健康档案表

备注：

1.学生要客观如实填写个人资料。

2.“学习生活状况”和“人际关系”中除有特殊要求的，其余均用“1”“2”“3”“4”“5”作答。

1=优秀，2=良好3=中等4=及格5=不及格

学生心理测验一览表

测验名称

结果与说明

瑞文推理测验

结果

说明

儿童社交焦虑量表

结果

说明

儿童孤独量表

结果

说明

儿童自我意识量表

结果

说明

学习动机测验

结果

说明

心理咨询记录卡

姓名

性别

年龄

咨询日期

咨询师

咨询次数

内容

印象

问题

处理

备注

心理咨询记录卡

姓名

性别

年龄

咨询日期

咨询师

咨询次数

内容

印象

问题

处理

备注

心理咨询记录卡

姓名

性别

年龄

咨询日期

咨询师

咨询次数

内容

印象

问题

处理

备注

心理咨询记录卡

姓名

性别

年龄

咨询日期

咨询师

咨询次数

内容

印象

问题

处理

备注