儿科完整病历.docx

儿科完整病历.docx

《儿科完整病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科完整病历.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

儿科完整病历

完整病历

姓名：

XXX入院日期：

2011-12-0609:

00

性别：

女记录日期：

2011-12-0610:

00

年龄：

3岁7月病史xx：

患儿母亲

xx：

xxxx可靠程度：

基本可靠

民族：

汉族家长姓名：

XXX

住址：

xxxx联系电话：

XXXXXX

主诉：

反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：

患儿

2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。

尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。

无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。

于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。

11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。

11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。

为进一步诊治收入我院。

患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人xx：

第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重

3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，

1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，

2.5岁乳齿出齐。

既往xx：

患儿2009年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。

否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。

家族史：

父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。

否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。

父母非近亲结婚。

传染病接触xx：

否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传

染病接触xx。

xx

T：

36.0℃P：

92次/分R：

28次/分BP：

Wt：

15.5kgH：

96cm一般外表：

发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：

皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素

沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。

淋巴结：

耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。

头颈部：

头颅及面部：

头围48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。

头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。

前囟已闭合。

眼：

双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无

充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。

耳：

耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。

鼻：

鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦

无压痛

口：

唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜

斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：

颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，

气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：

（如前述）

胸部：

胸廓：

胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。

无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：

视诊：

胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。

触诊：

触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：

双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：

呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘

鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：

心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约

1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：

心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。

听诊：

心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：

视诊：

腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”字形，无脐疝。

触诊：

腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾

未触及，Murphy征（—）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。

叩诊：

鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：

脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，

躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。

外生殖器及肛门：

外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直

肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。

神经系统：

神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、

肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征等病理反射未引出。

辅助检查

xx中医院血常规：

WBC：

4.92×10^9/L；ANC：

1.19×10^9/L；PLT：

251×10^9/L；HB：

132g/L

xx中医院尿常规：

蛋白：

+++；白细胞：

＋/－；红细胞：

－；隐血：

－xx中医院大便常规：

潜血：

－；白细胞：

－xx中医院胸片：

支气管炎

xx中医院B超：

肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液

xx中医院胱抑素C：

1.1mg/L

xx中医院生化及血脂组合：

BUN：

7.1mmol/L；CR：

43.60μmol/L；UA：

380.3mmol/L；K：

3.37mmol/L；Na：

138.3mmol/L；Ca：

1.86g/L；AST：

40.5U/L；ALT：

32.1U/L；ALB：

17.1g/L；CHOL：

7.87mmol/L；LDL-C：

3.59mmol/L。

xx中医院体液免疫＋ESR＋ASO：

ESR：

18mmol/L；ASO：

39IU/L；RF：

1IU/L；IgA：

0.16g/L；IgG：

3.88g/L；IgM：

0.85g/L；C3：

1.76g/L；C4：

0.36g/L。

病历摘要

初步诊断：

1.原发性肾病综合征（单纯性）

低钾血症

低钙血症

2.支气管炎

3.急性胃肠炎（?

）

诊断依据：

1.原发性肾病综合征（单纯性）

电解质紊乱

①临床表现：

反复尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

患儿

2011年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。

尿液中含较多泡沫。

11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“抗感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重。

11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。

②xx：

颜面浮肿，双眼睑水肿、下垂，腹部稍膨隆，脐呈“一”字形，四肢有轻度水肿。

③辅助检查：

xx中医院：

尿常规：

蛋白：

+++；生化及血脂组合：

ALB：

17.1g/L；CHOL：

7.87mmol/L；K：

3.37mmol/L；

2.支气管炎

3.急性胃肠炎（?

）

鉴别诊断：

1.急性肾小球肾炎

2.IgA肾病

3.乙肝病毒相关性肾炎

4.药源性肾炎

5.急性肾盂肾炎

6.