医院核心制度doc.docx

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医院核心制度doc

医院核心制度

首诊负责制

三级医师查房制度

疑难病例讨论制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

危重病人抢救制度

会诊制度

交接班制度

医患沟通制度

查对制度

病历书写规范及病历管理制度

临床输血管理制度

新技术、新项目准入制度

分级护理制度

首诊负责制

首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

对诊断已明确的病人应积极及时治疗或收住院治疗。

二、对已接诊的诊断不明确病人，需要会诊及转诊的，或确属他科情况,须请其它科室会诊的，应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，会诊科室签署接受意见后方可转科。

三、急诊病人特别是危重病人，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

坚决杜绝科室间、医师间推逶病人。

四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

五、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

如果双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗工作管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重病人抢救制度,协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人,须先抢救,同时由病人的陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人,在病情稳定之前不得随意转院。

如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十、医务科（院办公室）对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。

十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

三级医师查房制度

科主任、主任（副主任）医师查房制度

一、科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次

二、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划:

决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

回答下级医师的提问。

三、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

四、对常见病、多发病和其他典型、特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

五、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，进行必要的医疗、教学指导工作，提高管理水平。

六、签发会诊单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

七、决定病人会诊、出院、转科、转院等事宜。

主治医师查房制度

一、每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

二、对所主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

三、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，认真听取下级医师的汇报,检查指导下级医师的工作。

如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

四、对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成,危重病人入院后立即查房,并在病历中体现出查房意见。

对危重、诊断不明或治疗效果不好的病例，有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查与讨论，查明原因。

五、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报、请示。

六、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解病人病情变化;诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

七、注意听取下级医师和护士反映的有关情况；倾听病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理

住院医师查房制度

一、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，了解病人的心理及饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

危重、疑难病人和新入院病人和特殊病例及手术病人重点查房并增加巡视次数，根据病情申请各项化验和检查,分析检查结果,采取相应的措施,及时主动向上级医师汇报。

二、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

三、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

四、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

五、做好上级医师查房的各项准备工作，准确汇报病例。

提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题,汇报上级医师指示的执行情况

六、上级医师查房的意见和决定,要详细记录在当日的病程记录中。

疑难病例讨论制度

一、病人入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科（院办公室）组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

二、讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案

三、讨论前，主管医师将病历及诊断所必须的检查资料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

并提前将讨论内容通知参加人员并做好相应准备。

四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见,然后检查病人,与会者充分讨论，最后由主持讨论的上级医师归纳总结。

五、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于科室的疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。

确定性或结论性意见经主持讨论的上级医师审查后,记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科（院办公室）派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

四、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

需明确以下问题：

（一）死亡原因；

（二）诊断是否正确；（三）治疗护理是否恰当及时；（四）从中汲取哪些经验教训；（五）今后的努力方向。

五、讨论记录应详细记录在科室的死亡讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作由主治及以上医师、科主任和护士长组织。

重大抢救事件电话报告医务科（院办公室），必要时院领导参加指挥。

所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

三、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示上级和邀请有关科室紧急会诊予以解决。

四、医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

抢救记录要求准确、清晰、扼要、完整。

五、新入院或病情突变的危重病人，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属、和贴在病历上。

同时填写危重报告单及时上交医务科（院办公室），危重病人抢救结果应电话报告医务科（院办公室）。

六、抢救室制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

七、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。

八、需多科协同抢救的危重病人，原则上由医务科（院办公室）或主管院长领导抢救工作，并指定主持抢救医师。

参加多科协同抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

九、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,应同时向保卫科汇报。

十、抢救工作期间、药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推托，以充分支持和保证抢救工作的顺利进行。

十一、医务科（院办公室）动态掌握全院危重病人抢救情况,对抢救工作给予协调指导。

十二、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

会诊制度

一、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。

（一）、门诊病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊。

（二）、住院病人入院三天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，一周不能确诊者，应进行院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

二、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列入住院病人的会诊范围。

三、会诊医师的资格认定：

原则上由主治医师及以上的医师承担院内会诊工作。

紧急情况下，如被邀请科室的主治医师及以上的医师因故不能及时到场，可由有执业资质的住院医师代为会诊。

四、会诊医师职责：

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

会诊记录包括会诊意见和建议，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

五、会诊分为“急、普”二种性质的会诊。

急会诊，应在10分钟内到位（夜间30分钟内到位）；普通会诊要求在24小时内完成。

六、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（一）、急会诊可以电话或书面形式通知相关科室。

1、值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

或者直接电话通知和邀请。

2、急会诊时，被邀请科室科主任、副主任医师、主治不在时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向科主任汇报，如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

（二）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由经治医师或主治医师提出，科主任负责组织和召集。

会诊时主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（三）、科间会诊，患者病情超出本科专业范