检验科医疗质量安全管理小组工作记录本.docx

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检验科医疗质量安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理工作记录本

科室：

检验科

年度：

2019

平邑县白彦镇卫生院

序号

内容

备注

1

科室质量与安全管理小组人员组成

2

科室质量与安全管理小组分组

3

科室质量与安全管理组织架构图

4

科室人员信息一览表

5

科室质量与安全管理小组工作制度

6

科室质量与安全管理小组工作职责

7

质控小组组长职责、质控员职责

8

科室质量与安全指标

9

2019年科室质量与安全管理小组半年活动计划

10

月份科室质量与安全管理小组活动记录

11

季度科室质量与安全指标分析报告

12

季度科室质量与安全管理小组活动总结

13

年终科室质量与安全指标分析报告

14

年终科室质量与安全管理小组活动总结

科室质量与安全管理小组人员组成

组长：

谭芳

副组长：

吴珂珂

成员：

谢秀梅陈丽娟

科室质量与安全管理小组分组

本科室质量与安全管理小组分组情况如下：

1、医疗质量与安全管理小组（全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作）

组长：

谭芳

成员：

吴珂珂谢秀梅陈丽娟

2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）

组长：

谢秀梅

组员：

徐英

3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作）

组长：

陈丽娟

组员：

苏一鸣

科室质量与安全管理组织架构图

检验科人员信息一览表

序号

姓名

性别

民族

出生年月

学历

参加工作

时间

技术职称

备注

01

谭芳

女

汉族

1980-03

本科

1999-05

主管检验师

科主任

02

陈丽娟

女

汉族

1988-04

本科

2009-07

检验师

03

谢秀梅

女

汉族

1987-04

本科

2007-09

04

苏一鸣

男

1994-10

专科

2016-09

05

吴珂珂

女

汉族

1996-09

专科

2017-07

检验士

06

徐英

女

汉族

1988-06

本科

2013-01

护士

科室质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。

二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。

三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：

1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循PDCA循环原理。

四、负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施,定期进行工作总结。

五、按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。

七、每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。

科室质量与安全管理小组工作职责

一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。

二、定期进行病历专项质控检查。

三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。

四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。

并及时向科室传达质量管理会议精神。

五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。

六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。

七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写《科室质量安全管理与持续改进》及各项台账记录本。

质控小组组长职责

一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。

二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。

三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。

七、组织科室人员进行业务学习及培训。

八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。

质控员职责

一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。

对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。

二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。

三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。

必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。

四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。

2019年检验科质量与安全指标

项目

院级目标值

科级目标值

一.科室质量与安全指标

1.急诊血常规检验报告时间

≤30分钟

≤30分钟

2.急诊生化、免疫检验报告时间

≤2小时

≤2小时

3.急诊检验服务时间

24小时

24小时

4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日）

≥90%

≥90%

5.检验报告合格率

≥95%

≥95%

6.检验报告双签字符合率

100%

100%

7.开展常规检验项目室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

8.标本合格率

≥95%

≥95%

9.仪器设备规范操作合格率

≥95%

≥95%

10.检验危急值报告率

100%

100%

二.满意度调查

11.医患满意度

≥90%

≥90%

三.仪器设备维护

12.仪器设备维护及时率

100%

100%

13.仪器设备规范操作合格率

≥95%

≥95%

四.医院感染指标

14.洗手正确率

≥95%

≥95%

15.手卫生依从性

≥95%

≥95%

五.投诉管理

16.有效投诉例数

逐年下降

逐年下降

检验科质量与安全管理小组

2019年度下半年质量与安全管理工作计划

根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及2019年1～5月份质量与安全管理工作开展情况，经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度6～12月份质控重点工作如下。

月份

科室质控重点工作内容

责任人

6月

1.各项规章制度、技术操作规范

2.手卫生制度

谭芳

7月份

1.检验项目、设备、试剂管理

2.临床输血管理制度

谭芳

8月份

新项目审批及实施管理

谭芳

9月份

实验室生物安全管理

谭芳

10月份

实验室人员授权管理

谭芳

11月份

检验报告管理检查

谭芳

12月份

实验室化学危险品管理

谭芳

2019年月检验科质量与安全指标

项目

科室目标值

当月完成情况

一.科室质量与安全指标

1.急诊血常规检验报告时间

≤30分钟

2.急诊生化、免疫检验报告时间

≤2小时

3.急诊检验服务时间

24小时

4.实验结果报告时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日）

≥90%

5.检验报告合格率

≥95%

6.检验报告双签字符合率

100%

7.开展常规检验项目室内质控

每检测批次至少有1次室内质控

8.标本合格率

≥95%

9.仪器设备规范操作合格率

≥95%

10.检验危急值报告率

100%

二.满意度调查

11.医患满意度

≥90%

三.仪器设备维护

12.仪器设备维护及时率

100%

13.仪器设备规范操作合格率

≥95%

四.医院感染指标

14.洗手正确率

≥95%

15.手卫生依从性

≥95%

五.投诉管理

16.有效投诉例数

逐年下降

科室质量与安全管理小组活动记录（月）

活动时间：

召集人：

记录人：

参加人员：

上次存在问题整改结果：

活动内容：

一、本月质量与安全管理指标：

二、本月质控重点：

本次活动存在问题：

一、本月自查内容：

二、职能部门督导内容：

原因分析：

整改措施：

下月质控重点：

召集人签字：

2019年-月医疗质量与安全指标分析报告（季度）

一、2019年-月份科室质量与安全指标统计

项目

指标1

指标2

指标3

指标4

指标5

指标6

指标7

月

月

月

月

月

月

二、2019年-月份科室质量与安全指标统计分析

（一）指标1（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（二）指标2（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（3）指标3（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（4）指标4（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

（5）指标5（数据、图表展示）

1、指标趋势分析：

2、存在问题原因分析：

3、整改措施及目标：

年度工作总结

本年度工作情况：

存在问题：

原因分析：

整改措施：

附表一：

医疗质量与安全管理自查记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况

本次

检查

内容

发现

问题

原因

分析

整改措施

检查小组签字：

年月日

附表二：

医疗质量与安全管理检查反馈记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况分析评价

本次

检查

内容

发现

问题

原因

分析

整改措施

被查科室主任签字：

年月日

检查组长签字：

年月日

此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门

附表三：

医疗质量与安全管理检查原始记录表

科室

检查时间

检查人员

上次

检查

整改

情况分析评价

本次

检查

内容

发现

问题

整改意见

被查科室主任签字：

年月日

检查组长签字：

年月日

此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门

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】