18章流行病学与循证医学.docx

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18章流行病学与循证医学

第十八章流行病学与循证医学

讲稿

吴云凤

“大家知道21世纪最流行的一句话是什么吗？

”

“证据在哪里？

”

这就是我们今天要给大家讲的“循证医学”。

那么循证医学和流行病学有什么关系？

通过今天的学习，大家就会明了。

首先，我们看一下本章的学习目的和要求：

（1）掌握循证医学的定义；

（2）熟悉循证医学实践的步骤和循证医学时代流行病学的地位和作用；

（3）了解循证宏观医疗卫生决策。

循证医学是20世纪后叶医学领域最瞩目的发展之一。

第一节从流行病学到循证医学

从流行病学到循证医学的发展经历了以下几个阶段：

（1）古典流行病学的发展

（2）临床流行病学的崛起

（3）现代流行病学的形成

（4）循证医学的诞生

（1）在古典流行病学的发展时期，大家都知道一个很著名的流行病学家：

JohnSnow“标点地图法”

（2）在临床流行病学兴起之初，这是一个极少被人关注的问题。

医学实践知识的主要范围包括：

（1）谁第一次把这些知识放到教科书里的？

（2）依据什么标准选择记载了这些知识？

（3）这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？

（4）如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：

在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

后来人们还发现，在日常的医疗防治知识方面存在着谬误，举例如下：

（1）放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年

（2）乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥

（3）Beta胡萝卜素用于预防心脏病

（4）维他命E用于预防肺癌

Awisemanoncesaid：

“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾说：

“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。

”

布拉福德.希尔爵士（BradfordA.Hill,1897-1991）：

国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者。

临床流行病学开始崛起了。

（3）现代流行病学------应用性研究的方法论

1）从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论

2）临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

✓评估医学干预措施的效果

✓研究疾病病因和治疗的副作用

✓评估诊断方法和诠释诊断结果

✓预测疾病的预后和转归

对照临床试验的发展和应用：

●1948年世界上第一个RCT诞生

●1950年代方法学上进一步完善

●1960年代开始应用于临床各个学科

●1970年代已完成大量随机临床试验

（4）循证医学的诞生

阿奇.考科伦（ArchieCochrane,1909-1988）：

英国著名流行病学家

他看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。

1989年一项震惊整个医学界的研究：

伊恩.查默斯（IainChalmers）发现

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据

无效干预措施典型实例：

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。

60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

延误有效干预措施使用的典型实例：

链激酶治疗急性心肌梗塞:

延迟使用20~30年。

这些研究的重要启示：

A.实践经验和理性推理是不完全可靠的

B.医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估

C.有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践

D.所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上

Bernard：

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

人们把生物医学研究分为基础研究、转化性研究和应用性研究三类。

基础研究与医学实践

●乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用

●维他命E预防癌症机制和临床试验结果

●利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常

医学应用性研究的特征

●探索临床和医疗卫生实践直接相关的一般性问题

●以人为基本（或最小）研究单位（或研究对象）

●针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法

●以重要的、相关的、病人关心的结局为研究变量

●结果可以直接用于指导和改善医学实践和卫生决策

证据以区分益害比不同的医学干预

●研究充分证明害大于益处（有害）

●研究充分证明益害相当（无用）

●益害比不明（不明）

✓没有任何严谨的科学研究证据

✓现有证据质量不高或数量不足

●研究充分证明益大于害（有益）

✓物有所值的成本效益划算的干预措施

✓成本效益不划算的干预措施

1992年循证医学诞生了。

美国医学会杂志（JAMA）1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:

医学实践教学新模式”（Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine）的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起……”

（Source:

JAMA1992;268:

420-5）

循证医学的最终目标：

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。

循证医学将通过

●促进物有所值的措施的利用

●防止无效措施引入医学实践

●淘汰现行使用的无效措施

●限制使用昂贵低效的措施

从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源

●1998.7.4英国财经时报（FinancialTimes）认为循证医学是医学领域的又一伟大构想

●2001.9.9纽约时报（TheNewYorkTimes）循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命

●2002.8.4美国华盛顿邮报（WashingtonPost）将循证医学称为医学史上又一最杰出成就

第二节循证医学的发展和演变

循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。

人们对循证医学的讨论和批评声不断：

Ø难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？

Ø那么过去医学实践遵循的是什么？

Ø临床经验不是证据吗？

Ø循证医学中临床经验的作用是什么？

Ø如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？

Ø证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？

Ø基础研究证据在循证医学中的地位是什么？

人们对循证医学开始有了新定义：

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行时间……

我们还要弄明白和理解以下几个概念：

循证医学：

依据现有最好的证据进行医学实践的学问

循证临床实践：

针对个体的实践

循证医疗卫生决策：

针对群体的决策

大家简单了解一下可实施循证医学的领域：

医疗卫生立法

医疗卫生政策的制订

公共卫生策略的制订

医疗卫生技术准入

医疗卫生组织和管理

医疗保险计划的制订

新药审批

临床指南

规范化的临床服务

临床医生自发的尝试

病人的选择

医疗法律诉讼

我们通过下面的图来揭示循证医学外延和内涵的演变：

通过对循证医学外延和内涵的揭示，广义的循证医学应当是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。

循证医学需要的大环境

●促进决策需要的证据的产生

●收集、整理和传播证据

●遵循证据实施医学实践的文化

●推行和监督循证实践的机制

什么是证据呢？

下面是干预研究效果的分级

明确区分和对待不同来源的证据

●证据的相关性

●证据的质量（qualityofevidence）

证据不等于决策！

循证决策的三要素包括：

现有最好的证据、现有可用的资源、资源分配的价值取向。

对于循证决策我们可以提出以下疑问：

Ø什么构成了证据？

Ø谁的资源？

Ø谁的价值取向？

Ø谁的决策？

例如：

一个原发高血压病人是否应该给予抗高血压药物治疗？

[对降血脂药可以问同样的问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：

（1）不治疗的危险有多大？

（2）治疗的益处和害处有多大？

（3）病人现有资源有多少？

（4）病人如何看待治疗的总体价值？

（5）若相关资源用在别的方面是否更可取？

我国高血压和高血脂药物控制的决策

（1）中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。

（2）抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！

（3）假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。

（4）高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！

第三节证据的收集、整理和传播

证据的收集、评估和总结：

Ø收集和利用原始研究的困难

Ø系统综述：

统一收集、整理和总结原始研究

Ø证据概要：

协助医学实践者评估文献

Ø综合证据：

围绕实践问题提供综合证据

Ø证据系统：

最完善的证据提供系统

综合证据：

围绕实践问题提供综合证据

Ø综合证据资源一：

《临床证据》

Ø综合证据资源二：

临床指南

证据的产生、总结、加工、整合和利用，如下图：

证据演进的5S模式与证据金字塔

获取证据的策略

Ø按顺序检索的策略

Ø跨文献库的检索

Ø证据提示系统

我们还可以通过下图更清晰的看到获取证据的策略：

第四节循证医学的启示和挑战

2003年的英国医学杂志刊登了关于《重振学院医学运动启动》：

人们提出：

目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了。

2004年世界卫生组织关于《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》的报道提到：

科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施；

如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果；

任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上。

实施循证实践的步骤：

Meta分析应运而生了。

Meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。

Meta分析要回答三个问题：

定性结论、定量结论、在什么病人或条件下疗效更大。

世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。

它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。

它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划。

伊恩·查默斯爵士（IainChalmers）：

世界考科蓝协作网组织创始人。

政府部门和宏观决策者的作用

●耗资180亿英镑的英国卫生信息工程

●英国国家卫生与临床卓越研究院

●在制定宏观政策时起模范带头作用

●依据证据制定服务标准和监督监察

●建立和完善循证医学的文化和体系

什么是循证医学？

●医学研究与循证医学

●临床流行病学与循证医学

●临床试验与循证医学

●系统综述与循证医学

●考科蓝协作与循证医学

●知识管理和循证医学

●证据评估与循证医学

对于早年飞机制造的热衷，英国皇家科学院院长Kelvin勋爵曾说：

“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。

”