8优质服务基层行用表40个.docx
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8优质服务基层行用表40个
主治医师査房评分标准
检查内容
总分
一、住院医师报告病情。
（20分）
内容包括：
患者姓名（0.5分）；性别（0.5分）；年龄（0.5）；职业（0.5分）；入院日期（0.5分）；主要症状（2分）；有关过去史（1.5分）；化验及特检结果（2分）；病史小结（2分）；诊断（2分）；处理过程（4分），包括诊疗计划、检查治疗经过和入院后病情变化；要求主治医师解决的问题（2分）
20
二、主治医师审查病历或其它资料（2分）；补充性询问病史（3分）；对患者进行全面或必要的体格检查（2分）；针对本病例对住院或实医师提问（3分）
10
三、主治医师根据患者的症状、体征和其他表现对患者进行分析，诊断。
1、指出患者的病史特点（5分）。
2、结合本病的特点进行必要的分析（20分）。
3、根据分析作出肯定或最可能的诊断（10分）。
4、介绍有关理论知识（5分）。
5、选择治疗方案（10分）。
50
四、结合本病进行鉴别诊断（10分）
10
五、提出必要的补充检查及治疗方案（5分）。
5
六、对病历书写质量进行分析（5分）。
5
注：
评分85分以上为合格。
住院医师査房评分标准
项目
检查内容
分数
病史采集
内容包括：
现病史（20分），包括起病情况与患病的时间（4分）、主要症状的特点（6分）、病因与诱因（4分）、病情的发展与演变（4分）、伴随症状（3分）、诊治经过（4分）、病程中的一般情况（3分）；过敏史（4分）；既往史（3分）；问诊技巧（3分），包括语言是否恰当、是否围绕病情、有无条理性。
30
体格检查
内容包括：
项目是否完整（5分）；体检是否按照顺序（3分）；操作是否规范、熟练（10分）；阳性体征是否发现（4分）；有鉴别意义的阴性体征是否发现（4分）；描述体征是否规范（4分）
30
病历书写
内容包括：
项目是否完整（5分）；术语是否规范（5分）；字迹是否规整（5分）；病程记录是否及时（5分）；记载上级医师意见（10分），包括记录是否完整、准确，记录是否及时。
20
病情汇报
内容包括：
患者姓名（0.5分）；性别（0.5分）；年龄（0.5分）；职业（0.5分）；入院日期（0.5分）；主要症状（3分）；有关过去史（2.5分）；化验及特检结果（2分）；病史小结（2分）；诊断（2分）；处理过程（4分），包括诊疗计划、检查治疗经过和入院后病情变化；要求上级医师解决的问题（2分）
20
注：
评分85分以上为合格。
医疗质量（病案）管理组织及分工
组长：
副组长：
成员：
分工：
一月份医疗质量统计监测指标及改进记录
序号
统计指标
检测值
基准值
序号
统计指标
检测值
基准值
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
备注：
1.择期手术术后并发症包括肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出。
2.除部分指标各科室自行统计填写，其他项目可至统计科查阅或参阅院发质控简报。
分析评价：
改进措施：
科主任签名：
记录员签字：
医师查房质量督查改进表
医师姓名
职称
评分
扣分原因
持续改进措施
检查日期
科主任签名：
年月日
月住院病历质控表
第一医疗组长自查
住院（管床）医师：
（5份含环节质量）
第二医疗组长自查
住院（管床）医师：
（5份含环节质量）
第三医疗组长自查
住院（管床）医师：
（5份含环节质量）
第四医疗组长自查
住院（管床）医师：
（5份含环节质量）
副组长抽检出科病历
存在主要问题及评分
第一医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第二医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第三医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第四医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
组长（科主任）点评
本月病历书写中存在的主要问题、奖惩及改进措施
年度住院病历质量评价
对
住
院
医
师
评
价
姓名：
科室主任签字：
对各
医疗
小组
评价
第一组：
医疗小组组长：
第二组：
医疗小组组长
第三组：
医疗小组组长
第四组：
医疗小组组长
科
室
自
评
组长（科主任）：
医师“三基”考核汇总记录表
姓名
季度
一
二
三
四
平均分
姓名
季度
一
二
三
四
平均分
合格率
合格率
医师“三基”考核评价分析记录
考核时间
参加人员数
平均分
存在问题分析
持续改进措施
月医疗安全总结
医疗安全不良事件
投诉
纠纷
差错
鉴定
接待次数
协商解决
司法诉讼
院内
市级
省级
司法
存在不足：
经验：
改进措施：
科主任签名：
年月日
月医疗安全科内检查记录
（检查内容：
医嘱、危急值报告、术前准备（术前检查、讨论、告知）、手术部位标识、手术安全检查、手术风险评估）
第一医疗组
长自查
住院（管床）医师：
第二医疗组
长自查
住院（管床）医师：
第三医疗组
长自查
住院（管床）医师：
第四医疗组
长自查
住院（管床）医师：
副组长
抽检
存在主要问题及评分
第一医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第二医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第三医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
第四医疗小组
病案号：
病案号：
病案号：
组长（科主任）
点评
本月检查存在的主要问题、奖惩及改进措施
医疗安全不良事件讨论记录表
事件
经过
患者姓名
住院号
性别
年龄
入院
日期
发生日期
事件简要经过：
讨
论
意
见
讨论时间
主持人
参加人员
定性
医疗安全不良事件（）；投诉（）；纠纷（）；差错（）；事故（）；
责任人
处理意见
处理方式
沟通解释（）；协商途径（）；医学鉴定（）；司法诉讼（）。
科室调处人
经验
与教训
本年度学习专题目录
序次
时间
内容
主讲人
月学习记录
（一）
时间：
学时：
地点：
参加人员：
缺席人员：
讲课人：
题目：
内容：
（可粘贴讲义）
学习效果评价：
出勤率：
讲课质量：
（优、良、中、差）
点评：
科主任签名：
参加全院性学习登记表
时间
人数
地点
讲座内容
主讲人
科内理论、技能考核登记表
姓名
考核内容
考核方式
（理论/技能操作）
成绩
补考
成绩
科内授权初步意见
考核人
死亡病例讨论记录
讨论时间：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：
死亡时间（具体到分钟）：
入院诊断：
最后诊断（包括尸检、病理诊断）：
主持人姓名及专业技术职务：
参加人员姓名及专业技术职务：
讨论意见（包括管床医师汇报病史、参加者对诊断、治疗及抢救意见，死
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