中医门诊病历书写模板doc.docx
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中医门诊病历书写模板doc
一、疾病名称：
胃痛科室医生姓名：
杨建新
初诊记录
姓名：
陈××性别：
男年龄：
35岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：
患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：
此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：
血常规：
RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L
辩证分析：
既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：
中医诊断：
胃脘痛
肝胃不和
西医诊断：
1、急性胃炎
2、胃溃疡
治法：
疏肝和胃，理气止痛
处方：
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：
同前。
治法：
疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：
白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克
香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克
吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片
3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
二、疾病名称：
口臭
初诊记录
姓名：
马某性别：
女年龄：
59岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
现病史：
食道炎、浅表性胃炎
刻下症：
此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
既往史：
无
望闻切诊
望诊：
舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱
闻诊：
口臭
切诊：
脉细滑
辩证分析：
既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。
诊断：
中医诊断：
肝阴虚证
胃气阴两虚
西医诊断：
无
治法：
滋肝胃阴，清热生津
处方：
竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g
白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g
枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g
莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g
葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：
杨××
三、疾病名称：
痞满
初诊记录
姓名：
丁某性别：
男年龄：
25岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
饭后肚胀1年。
现病史：
患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。
刻下症：
此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。
既往史：
无
望闻切诊
额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：
电子胃镜示：
慢性浅表性胃炎。
辩证分析：
素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：
中医诊断：
痞满
肝脾不调，
心脾两虚
西医诊断：
慢性浅表性胃炎
治法：
疏肝理脾，益气养血
处方：
柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g
枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g
陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g
沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g
佛手10g白茅根30g
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
少吃凉食。
医师：
杨××
四、疾病名称：
心悸
初诊记录
姓名：
魏某性别：
男年龄：
55岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
心悸不安1个月。
现病史：
患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。
刻下症：
胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
心电图示：
心率120次/分。
辩证分析：
患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：
中医诊断：
心悸
心阳不振
西医诊断：
心律失常
心动过速
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，注意保暖。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡苔薄白，脉沉弱。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转。
但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。
诊断：
同前。
治法：
温补心阳，安神定悸
处方：
桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克
丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克
黄芪30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
五、疾病名称：
胁痛
初诊记录
姓名：
王某性别：
女年龄：
52岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
右胁肋胀痛3日。
现病史：
患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。
刻下症：
发热，T38.4，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。
既往史：
无
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
右胁肋触痛拒按。
辅助检查：
彩超示：
胆囊肿大。
辩证分析：
素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。
结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
诊断：
中医诊断：
胁痛
湿热蕴结
西医诊断：
急性胆囊炎
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，进食半流质。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。
二便正常。
望闻切诊
形体壮实，精神一般。
舌淡红薄白腻，脉弦滑。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
六、疾病名称：
水肿
初诊记录
姓名：
薛某性别：
男年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
双下肢水肿2个月。
现病史：
患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。
刻下症：
此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。
既往史：
无
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
双小腿胫骨侧指凹性水肿。
辅助检查：
尿常规、肾功能未见异常。
辩证分析：
患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。
诊断：
中医诊断：
水肿
脾肾阳虚
西医诊断：
内分泌水肿
治法：
补脾益肾，化气行水
处方：
淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克
猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克
木香8克厚朴12克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，低盐饮食。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。
望闻切诊
形体较瘦，精神差。
舌质淡胖苔白，脉沉迟。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，小便量正常。
宜攻补兼施，佐以补气药物。
诊断：
同前。
治法：
清热化湿，理气通络
处方：
车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克
泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克
川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克
汉防己10克
7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：
同前。
医师：
杨××
七、疾病名称：
眩晕
初诊记录
姓名：
胡某性别：
女年龄：
62岁科别：
中医科2017-8-23，9:
00
问诊
主诉：
眩晕1周。
现病史：
患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。
症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。
刻下症：
此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。
既往史：
糖尿病史5年
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
BP160/100mmHg。
头颅CT示：
平扫未见异常。
辩证分析：
患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。
诊断：
中医诊断：
眩晕
风阳上扰
西医诊断：
高血压病3级
极高危
治法：
平肝潜阳，滋养肝肾
处方：
天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克
怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克
益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克
3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服
医嘱：
休息静养，减少活动，戒怒戒躁。
医师：
杨××
复诊记录
科别：
中医科2017-8-27,9:
00
问诊
主诉：
病史同前。
现病史：
患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。
望闻切诊
形体壮实，精神差。
舌红苔黄，脉弦细数。
辅助检查：
同前。
辩证分析：
上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，
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