医保档案管理制度.docx

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医保档案管理制度

差错、事故防范管理制度及

投诉调查处理制度

1.社区卫生服务中心（站）要建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的原因、经过及处理结果，科主任（站长）或护土长及时组织讨论与总结。

2．发生差错应及时报科主任（站长）或护士长，一旦发生事故应及时由科主任上报社区部及中心主管主任，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药

品、器械等做妥善保管备查，不得擅自涂改、销毁。

4．差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全科或社区中心有关人员进行讨论，吸取教训，改进工作。

5．发生差错、事故的科室（站）或个人如不按规定及时上报，有意隐瞒，事后一经发现，须按情节轻重给予相应的处分。

6．为了澄清事情的真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加。

7．科主任（站长）或护士长应定期组织医务人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范的措施。

8.对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报上级主管部门。

9．社区卫生医务中心（站）负责人对患者投诉要认真做好接待、调查、处理工作，对涉及医疗安全的隐患要及时采取措施予以纠正，确保医疗质量及患者合法权益。

院内感染管理制度

1．社区卫生服务中心应设立中心院感管理机构，负责中心〔站）的感染、消毒隔离等项日常工作。

2．全面负责和协调中心（站）院感管理工作，确定中心感染的控制指标及各项卫生学标准。

3．负责监督检查中心有关院感管理条例规章制度的贯彻执行。

4．有计划、有目的的对医疗环境污染情况。

消毒药械使用情况进行检测，并提出考评和改进的意见。

5．调查、收集、整理、分析有关中心（站）院感的各种检测资料，并按要求上报。

6．对发生的院感流行、暴发病历要进行流行病学分析，提出控制措施，并要及时向中心领导和上级主管部门汇报。

7．指导临床合理使用抗生素，创造条件开展各临床科室采样的细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以做为合理使用抗生素时参考。

8．协助有关科室对购入一次性使用物品、消毒剂和设备进行检测，推广新的消毒方法和消毒剂。

9．接受上级主管部门进行的例行检查。

传染病管理制度

1．严格执行《传染病防治法》及《实施办法》，设疫情登记本，发现传染病或疑似病人，必须登记并按要求填写报告卡，按时上报传染病报表。

2．责任疫情报告人在发现甲类传染病、乙类传染病、丙类传染病病人、疑似病人、病原携带者时，应在规定时间内向有关科室或当地CDC报告。

3．传染病暴发流行时，责任疫情报告人应以最快的通讯方式向有关部门报告疫情，并积极配合采取必要的控制措施。

4．中心相关科室（站）应依据访视常规进行访视，做好访视记录，不漏项，各项内容填写齐全，访视卡片于24小时内返回保健科。

5．疫源地及时处理，并做好消毒隔离指导，杜绝续发，做好宣传工作。

6．定期在居委会宣传卫生防病知识，重点居委会要采取挨门入户办法进行宣传，冬春季以预防呼吸道传染病为主，夏秋季以预防肠道传染病为主，秋季重点入户检查居民小厨房卫生，做到“四要三不要”，提高宣传效果。

7．协助居委会做好流动人口管理。

疫情报告制度

1．认真贯彻执行中华人民共和国《传染病防治法》的规定。

凡诊治患者的中西医务人员和检验、检疫人员均为法定报告人。

2．法定报告人必须熟悉国家规定的法定传染病种和报告办法。

3．发现法定传染病或疑似传染病患者时，要立即按规定的程序报告，不迟报，不漏报，不错报，并要做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

4．填写疫情报告卡时，要提高填卡质量，要做到字迹清楚，项目要填全。

5．科主任（站长）要经常深入科室督促检查疫情报告执行情况，发现问题及时纠正解决。

在检查工作中发现好坏典型要及时表扬或批评。

6．在填写门诊工作日志时，凡发现确诊为传染病时，要在门诊工作日志表上登记患者的家庭地址和病名。

7.对不执行本制度或因违反规定造成危害的，要按《传染病防治法》严肃处理。

消毒隔离制度

1.中心（站）注射室、换药室、检查室、供应室，以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。

诊室、留观室、治疗室及康复室等也应制定定期消毒制度。

2.工作人员工作时间必须穿工作服，技术操作时必须戴工作帽和口罩。

接触患者前后应及时洗手。

3．门诊发现传染病患者时，必须按规定上报疫情。

4．传染病患者离开后，应视其情况对其接触物品进行消毒。

5．传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一位就诊患者，必须经初步检查后才能进入诊室，可疑传染病患者要进行隔离处理。

6．患者应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在中心（站）各处走动，防止交叉感染。

7．设立肠道传染病患者的专用厕所。

8．供应室必须将清洁无菌与污染物品分开。

对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。

9．洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养（送检）。

双向转诊制度

1．各社区卫生服务中心应“与一所上级定点协作医院建立双向转诊关系，签定双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊渠道畅通。

2．上级医院推荐有关科室专家组成医疗专家顾问组，解决社区卫生服务中心转诊会诊问题。

3．制定并履行专家顾问组与社区卫生服务中心（站）的岗位职责。

4．双方执行国家和上级卫生、基本医疗保险管理部门的有关政策规定。

坚持以病人为中心、以质量为核心，全心全意地为病人服务，用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。

5．社区卫生服务中心（站）限于技术和设备条件，对诊疗范围以外和不能诊治的患者应及时转诊。

对病情较重的患者，转诊时应派医护人员护送，确保患者途中安全。

6．社区卫生服务中心（站）转诊前要同上级医院相应的科室或专家进行联系，上级医院相关科室或专家凭转诊介绍单优先接待病人，确保病员得到及时治疗。

特殊情况可由社区部同上级医院医务处进行联系解决。

7．上级医院优先安排社区卫生服务中心（站）转诊的病人

8.在上级医院治疗的心脑血管病、糖尿病、老年病、慢性非传染性疾病的病人，待病情稳定后或康复期应立即转回社区卫生服务中心（站）继续治疗，做好转诊记录，

同时将病情介绍、治疗方案一同转回。

9．社区卫生服务中心根据病情安排转入病人到病房、门诊、家庭病床或社区卫生服务站治疗。

社区卫生服务中心要密切观察转入病人的病情，及时同上级医院的有关科

室进行病情反馈，必要时请上级医院专家会诊指导治疗，保证病人治疗的延续。

10．各社区卫生服务站对诊断及治疗困难的患者，应及时与社区部取得联系，并负责按规定进行转诊，以方便患者到中心或上级医院医疗就治。

11．为更好地做好双向转诊工作，提高医疗服务质量，中心有责任对医护人员进行理论和业务指导以及带教培训工作。

12．中心（站）应建立疑难病例转诊联络方式和电话。

健康教育工作制度

1．社区卫生服务中心与街道办事处共同成立地区健康促进委员会，形成健康教育网络，定期召开例会，制定健康促进和健康教育工作计划，协助有关部门动员社会参与，要利用新闻媒体的作用进行宣传。

2．大力推进社区健康促进工作，对社区内健康教育宣传中存在的问题及时进行干预。

定期组织专家、医务人员为社区居民上课，普及居民健康知识，并按要求定期针对社区不同人群进行健康教育知识与防病知识讲座，开展多种形式的社区健康教育，定期进行效果评价，不断提高健康教育的科学性和有效性。

3．针对高危人群和有不良生活习惯的居民，开展戒烟、限酒、限盐、指导营养合理膳食、健身等行为干预活动，提高社区居民自我保健能力。

4．广泛开展各种预防保健、计划生育、优生、优育知识的宣传。

推广使用健康教育处方，使居民健康知识知晓率和健康行为形成率达到健康教育目标的考核要求。

5．开展整体人群精神卫生健康和残疾预防宣传教育。

6．开展心理咨询服务，设立健康咨询台和开通咨询服务热线。

7．健康知识宣传栏或板报应结合社区居民的健康状况定期更换内容。

8．应建立35岁以上人群首诊免费测量血压的制度，对社区内高血压病人实行“医患合作式管理”，实施健康教育非药物干预和药物干预。

9．结合世界卫生组织颁布的世界健康宣传日，进行全方位的宣传教育。

10．积极探索新的健康教育形式，提高教育效果。

健康档案管理制度

1．居民健康档案是社区卫生服务中心（站）进行卫生保健医务与流行病学调查的基础资料，是社区全科医师工作的一项重要依据。

2．居民健康档案是在生物一心理一社会医学模式指导下，为社区居民提供连续性、综合性、协调性全程服务的动态记录。

对社区卫生服务的评价、科研、医学教育及司法具有重要意义，必须认真如实填写。

3．对填写健康档案的医务人员应进行培训。

按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。

如有改动，责任者必须签字，以示负责。

做到字迹清晰，格式规范统一。

4．居民健康档案应由社区全科医师负责填写，做到及时收集、及时记录，统一编号，归档保管，以便查阅。

并应逐步输入计算机、系统管理。

5．居民健康档案具有医疗保密性，未经准许不得随意查阅和外借。

6．健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、鼠咬，应妥善保存。

登记、统计制度

1．中心（站）必须建立健全登记和统计制度，并有专人负责登记和统计工作。

2．各种登记要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

医疗登记包括门诊登记、出诊登记、家庭病床、化验、放射、心电图、B超检查的数量和质量登记及各项治疗、康复登记等。

预防保健登记包括计划免疫、爱国卫生、妇女保健、儿童保健、老年保健、生殖保健、传染病报告等各项工作数量和质量登记。

3．工作质量统计包括诊断符合率、治愈率、抢救成功率、差错事故发生率、各医技科室工作数量、质量和预防保健、健康教育、计划生育等各项工作数量与质量。

4．中心（站）应根据统计指标，定期分析工作效率和工作质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5．按期完成各项统计报表，经主任（站长）审阅后上报。

门诊病历书写制度

1．书写病历要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。

主诉，现病史，既住史，各科阳性体征与必要的阴性体征，诊断或印象，诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2．就诊间隔时间过久或与前次不同病症的复诊患者，应视为初诊患者，写上检查所见和诊断意见，并应写明“初诊”字样。

3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历填写时间。

4．请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5，被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

6．门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。

7．门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

病历管理制度

1．为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

4.在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管

5．医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

7.医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

8.在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室的就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

9.医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

10.在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

11.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应到由病区指定专门人员负责携带和保管。

12.医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构。

13.医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

14.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

15.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

16.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

17.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

18.医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

19.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

封存的病历可以是复印件．

20.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

21.病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

22.本规定由卫生部负责解释。

处方使用管理制度

l．医师（士）处方权，由中心（站）主任（站长）批准，登记备案，并将本人签名留样于药房。

2．药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，几处方不符合规定者，药房有权拒绝调配发药。

3．有关毒、麻、限剧药处方，按照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理，如：

应有麻醉处方的医师签名；开具红色处方；处方限量等。

4．一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情处理，但是要严格执行公费医疗和医疗保险管理的相关规定。

处方当日有效，超过期限必须经医师更改日期，重新签字后方可调配发药。

医师不得为本人及其家属开处方。

5．处方内容包括：

中心（站）名称、科别、病历号、病人姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、调配发药人签字、核对发药人签字，药价等。

6．处方书写一律用钢笔或圆珠笔，字迹清楚，不得涂改。

如有涂改，医师必须在涂改处签名，一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

出诊及家庭病床管理制度

1．社区卫生服务中心（站）应按行政区域划分承担本辖区内的居民出诊诊疗、家庭治疗、护理及建立家庭病床的工作。

2．社区卫生服务中心（站）应承担社区家庭出诊的工作，公布热线电话，做到急诊出诊畅通、快捷，保证患者的出诊的需求。

3．电话呼叫出诊及上门约请出诊应填写电话呼叫记录单或出诊记录单，内容包括：

呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、接诊医师姓名及执行医师或护师签字。

4．应统一使用社区出诊病历，记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断与处理以及相关内容。

5．需要家庭输液者，必须在第一次出诊前与患者签定家庭输液协议书，由社区护师详细告知患者及家属家庭输液的注意事项、可能发生的问题以及所采取的应急措施。

6．严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品，对容易发生或曾经发生过过敏反应的药品（含中药制剂），应建议患者在中心、站内使用。

7．出诊护师在进行家庭输液操作时，必须严格执行无菌操作和查对制度。

操作完毕后要观察15分钟方可离开。

离开前要向有关人员交待注意事项、应急措施，使其做到：

听清、记住、并能照做。

8．按照基本医疗保险的有关规定建立家庭病床。

家床的建床条件为：

卧床病人、高龄老人患慢性病需要连续治疗；去中心（站）有困难的患者；经中心住院治疗后，病情稳定但需继续治疗的患者。

家庭病床只能在本人定点的中心（站）内设定。

9．家庭病床建立后，应由社区全科医师、社区护师书写家庭病床病历和家庭护理病历。

家庭病床病历包括：

家床首页、病历基本内容、初步诊断、确定诊断、辅助检查及化验单粘贴单、首次病程记录、出诊查床记录（诊治经过）、健康教育或康复治疗计划、撤床小结等。

家庭护理病历包括：

家庭护理记录单、家庭护理病历基本内容、患者的其它各项健康状况记录、家庭护理计划、措施及完成情况等。

10．出诊及家庭服务的收费和用药应严格执行《北京市社区卫生服务基本用药目录与收费标准》。

严格执行“关于公疗、大病统筹、基本医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知”中的相关规定。

11．出诊及其它各项家庭诊疗服务，必须严格掌握适应症，确保医疗护理安全。

对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求，医护人员有权拒绝。

但是必须耐心地向其说明拒绝的理由。