记录表格式.docx

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记录表格式

版本：

A编号：

TZ/GZ-03-20XX

特种设备安全使用记录表式

编制：

审核：

批准：

分发号：

20XX-XX-XX发布20XX-XX-XX实施

XXXXXXXX公司发布

一、特种设备开工告知书

（一）、TSZS002－2003多台设备格式

特种设备

安装改造维修告知书

施工单位：

设备种类：

施工类别：

告知日期：

国家质量监督检验检疫总局制

工程情况

工程名称

建设单位名称

建设单位地址

工程负责人

电话

工程设计单位

合同编号

合同签订日期

主要施工项目

设备数

工程计划施工日期

开工

工程总预算（万元）

土建

竣工

设备

施工单位基本情况

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

许可证编号

许可证有效期

现场施工组织

施工机构名称

施工机构地址

电话

传真

施工现场负责人

移动电话

现场技术负责人

移动电话

施工分包

施工项目

分包单位名称

组织机构代码

设备情况

序号

1

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

2

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

3

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

序号

4

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

土建工程施工单位

项目名称

单位名称

组织机构代码

土建工程监理或验收单位

监理或验收项目

单位名称

组织机构代码

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

现场管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

在此，我申明：

所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人：

日期：

施工现场负责人：

日期：

现场技术负责人：

日期：

备注

安全监察机构意见

接受告知书人员：

日期：

意见：

意见通知书编号：

发出意见书日期：

（二）、TSZS003－2003单台设备格式

特种设备安装改造维修告知书

施工类别

主要施工项目

设备种类

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

单位内编号

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

使用单位

使用单位地址

使用单位负责人

电话

合同编号

合同签订日期

施工单位

许可证编号

许可证有效期

施工单位法定代表人

组织机构代码

施工现场负责人

电话

现场技术负责人

移动电话

施工机构地址

土建工程施工单位

工程设计单位

工程计划

施工日期

开始

工程总预算（万元）

土建

竣工

设备

在此，我申明：

所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。

施工单位法定代表人：

（单位公章）日期：

施工现场负责人：

日期：

现场技术负责人：

日期：

安全监察机构意见

接受告知书人员：

日期：

意见：

意见通知书编号：

发出意见书日期：

分包单位

施工项目

分包单位名称

组织机构代码

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

现场管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

二、特种设备使用台帐表

序号

设备

名称

设备地点

出厂

编号

注册

代码

使用证

编号

下次检验

周期

变更情况

三、特种设备使用登记表

（一）锅炉注册登记表

使用单位印章：

注册登记机构

注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

使用证编号

注册登记人员

使用单位

法定代表人姓名

使用单位地址

省市区（县）

法定代表人职务

使用单位代码（身份证号码）

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

锅炉所在地点

联系电话

锅炉型号

锅炉种类

锅炉房类型

制造单位

制造单位代码

制造国

制造日期

出厂编号

产品监检单位

监检单位代码

安装单位

安装单位代码

安装竣工日期

投用日期

锅炉结构形式

额定蒸汽压力

许可使用压力

额定出力

介质出口温度

加热方式

燃料种类

锅炉用途

使用状态

燃烧方式

水处理方式

除氧方式

出渣方式

消烟除尘方式

单位司炉数量

水质人员数量

主要安全附件及附属设备、水处理设备

名称

型号

规格

数量

制造厂家

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

事故类别

事故发生时间

事故处理结果

设备变动方式

变动主要项目

设备变动日期

变动承担单位

承担单位代码

（二）压力容器注册登记表

注册登记机构

注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

使用登记证编号

注册登记人员

使用单位

使用单位组织机构代码

使用单位地址

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

容器名称

容器类别

容器分类

设计单位

设计单位组织机构代码

制造单位

制造单位组织机构代码

制造国

制造日期

出厂编号

产品监检单位

监检单位组织机构代码

安装单位

安装单位组织机构代码-

安装竣工日期

投用日期

所在车间分厂

容器内径

简体材料

封头材料

内衬材料

夹套材料

简体厚度

封头厚度

内衬厚度

夹套厚度

容器容积

容器高

壳体重量

内件重量

充装重量

有无保温绝热

壳程设计压力

壳程设计温度

壳程最高压力

管程设计压力

管程设计温度

管程最高压力

夹套设计压力

夹套设计温度

夹套最高压力

壳程介质

管程介质

夹套介质

氧舱照明

氧舱空调电机

氧舱测氧方式

罐车牌号

罐车结构型式

罐车底盘号码

产权单位

产权单位代码

安全附件及有关装置

名称

型号

规格

数量

制造厂家

安全阀

液位计

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

安全状况等级

检验报告编号

下次检检验日期

事故类别

事故发生日期

事故处理

设备变更方式

变更主要项目

设备变更日期

变更承担单位

承担单位组织机构代码

（三）机电类特种设备注册登记表

（使用单位印章）

登记表编号：

注册登记机构

注册登记日期

设备注册代码

更新日期

单位内部编号

厂内牌照编号

注册登记人员

产权单位

产权单位代码

产权单位地址

省市区（县）

邮政编码

法定代表人

管理负责人

联系电话

使用单位

使用单位代码

使用单位地址

省市区（县）

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系电话

设备使用地点

省市区（县）

操作人员

设备类别

设备名称

设备型号

设计单位

设计单位代码

制造单位

制造单位代码

资格证书名称

资格证书编号

联系电话

制造年月

出厂编号

适用场所

安装单位

安装单位代码

资格证书编号

项目负责人

联系电话

土建施工单位

开始施工日期

土建验收单位

竣工验收日期

验收检验单位

验收报告编号

投用日期

维保周期

周

大修周期

月

维修保养单位

维保单位代码

资格证书编号

维保负责人

联系电话

设备主要性能参数

检验单位

检验单位代码

检验日期

检验类别

主要问题

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

事故类别

事故发生时间

事故处理结果

设备变动方式

变动主要项目

设备变动日期

变动承担单位

承担单位代码

四、特种设备使用登记申请书

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：

　　　　　　　　邮编：

　　　　　电话：

法定代表人（名称）：

　　　　职务：

　　　电话：

因生产（生活）需要，新增　　　　　　　型设备　台，已于　　　　年　　月　　日由　　　　　　

单位安装完毕。

设备在安装过程经

监督检验合格。

因此向你局申请办理使用登记。

单位印章

年　　月　　日

五、特种设备变更登记申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：

　　　　　　　　邮编：

　　　　　电话：

法定代表人（名称）：

　　　　职务：

　　　电话：

因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附：

需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》

单位印章

年　　月　　日

六、特种设备定期检验申报表

特种设备检测院：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：

　　　　　　　　邮编：

　　　　　电话：

法定代表人（名称）：

　　　　职务：

　　　电话：

因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。

附：

需要办理定期检验的《特种设备使用台帐》

单位印章

年　　月　　日

七、特种设备延期检验审批表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：

　　　　　　　　邮编：

　　　　　电话：

法定代表人（名称）：

　　　　职务：

　　　电话：

因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。

附：

需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》

单位印章

年　　月　　日

以下由审批机关填写

审批意见：

（审批机构印章）

审批日期：

八、特种设备作业人员台帐表

序号

姓名

性别

岗位

证号及有效截止日期

九、特种设备作业人员考核申报表

质量技术监督局：

我单位企（事）业代码（身份证）号：

地址：

　　　　　　　　邮编：

　　　　　电话：

法定代表人（名称）：

　　　　职务：

　　　电话：

因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。

附：

需要办理考核的《特种设备作业人员台帐》

单位印章

年　　月　　日

十、特种设备安全生产责任书

年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书

一、事故控制指标

加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。

二、工作目标任务

1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。

2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。

3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。

全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。

4、深入开展安全生产宣传教育活动。

认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。

5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。

健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。

6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。

7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。

8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。

法人代表：

安全管理负责人：

日期：

十一、特种设备安全管理例会台帐

序号

会议名称

时间

地点

召集人

十二、特种设备安全管理会议签到表

会议名称：

序号

姓名

所在部门

职务

联系电话

十三、特种设备安全管理会议记录表

会议名称

时间

地点

主持人

主要议题

会议记录

十四、特种设备安全管理收文台帐

序号

文件名称

发文部门

时间

收文人

十五、特种设备运行记录表

时间段

值班人

设备名称

状况

发现的问题

（可附详细记录）

十六、特种设备交接班记录表

设备名称：

交班人

接班人

交接班时间

设备状况

岗位名称

十七、特种设备维护保养记录表

设备名称：

序号

时间

维护保养内容

发现问题

维保单位

十八、特种设备重点监控台帐

序号

设备名称

责任人

管理人员

检验合格有效期

十九、特种设备事故隐患登记台帐

序号

隐患名称

发现时间

整改期限

整改责任人